Химиотерапия при раке пищевода

На ранней стадии болезни химиотерапию, как правило, не применяют, так как наиболее эффективным способом лечения служит хирургическое удаление новообразования. В качестве самостоятельного метода (в комбинации с лучевой терапией) химиопрепараты используют при невозможности сделать пациенту операцию.

Обычно такая ситуация связана с объективными противопоказаниями — расположение опухоли в шейном отделе пищевода, общее тяжелое состояние пациента, выраженная анемия, нарушение свертываемости крови. Гораздо реже причиной выбора консервативных методик служит отказ человека от операции. Медикаментозная терапия отличается менее благоприятным прогнозом, так как не позволяет радикально удалить злокачественное новообразование.

• Плоскоклеточный — медикаментозная терапия либо сочетание химиопрепаратов с облучением перед операцией (неоадъювантный метод);
• Аденокарцинома — химиотерапия до и после операции (периоперационный метод).

Также на этих стадиях болезни при наличии высокого риска метастазирования рекомендована предоперационная химиолучевая терапия, которая позволяет увеличить срок жизни пациента.


При наличии отдаленных метастазов (стадия 4с) основной метод лечения – это химио- или химиоиммунотерапия и симптоматическое лечение для контроля над опухолью и улучшения качества жизни.

Химиопрепараты, доказавшие свою эффективность в отношении опухолей пищевода, прописаны в протоколах международных и российских онкологических сообществ. Онкологи подбирают комбинации препаратов в зависимости от биологических особенностей злокачественной опухоли и состояния пациента, в частности – от гистологического типа:

• Плоскоклеточный: комбинация DCF и mDCF (доцетаксел, цисплатин, фторурацил), FOLFOX (оксалиплатин, кальция фолинат, фторурацил), TC (паклитаксел, карбоплатин);
• Аденокарцинома: программы FLOT (доцетаксел, кальция фолинат, оксалиплатин, фторурацил), FOLFOX (оксалиплатин, кальция фолинат, фторурацил), XELOX (оксалиплатин, капецитабин).

Сегодня у химиотерапевтов есть еще одна важная опция, это – иммунотерапия. При наличии гиперэкспрессии PD-L1 иммунотерапия присоединяется уже в 1-ю линию – используются ингибиторы контрольных точек пембролизумаб или ниволумаб. Они усиливают лечебный эффект, используя возможности иммунной системы для борьбы с раковыми клетками. Именно поэтому сегодня иммунотерапия прочно вошла в стандарт лечения рака пищевода.

Продолжительность курсов химиотерапии составляет 6-18 недель в зависимости от типа рака, его стадии и общего состояния пациента.

Линии лекарственного лечения при раке пищевода

На локализованных стадиях онкологического заболевания пищевода химиотерапию чаще используют в неоадъювантном режиме — до операции или химиолучевой терапии, чтобы уменьшить размер опухоли и повысить вероятность радикального удаления. После хирургического лечения при наличии факторов риска может быть назначена адъювантная терапию для снижения вероятности рецидива.

При распространенном или метастатическом процессе химиотерапия становится основным методом. В первой линии применяют комбинированные схемы, при необходимости добавляя таргетные или иммунные препараты. Если заболевание прогрессирует, переходят ко второй и последующим линиям, меняя комбинации лекарственных средств или включая иммунотерапию. 

1. Как изменялся размер опухоли под воздействием лекарств
2. Насколько выраженным было ее уменьшение
3. Как долго сохранялся достигнутый эффект.

Основные факторы выбора схемы системной противоопухолевой терапии 

1. Гистологический тип опухоли. Для плоскоклеточного рака чаще используют режимы на основе цисплатина, фторурацила, паклитаксела или mDCF, для аденокарциномы – FLOT, FOLFOX, XELOX.
2. В предоперационном периоде при выявлении в опухоли MSI – к химиотерапии добавляют ингибиторы контрольных точек ниволумаб или пембролизумаб или комбинацию ипилимумаба с ниволумабом. При выявлении в аденокарциноме гиперэкспрессии HER2/neu онкологи присоединяют таргетный препарат трастузумаб.
3. В послеоперационном периоде с аденокарциномой при экспрессии PD-L1 CPS больше или равной 5 (без полного патоморфоза после предоперационной химиолучевой терапии) показана адьювантная терапия ниволумабом в течение 1 года.
4. Стадия болезни и резектабельность. На II–III стадиях предпочтительна неоадъювантная химио-  или химиолучевая терапия с последующей операцией, а при IV стадии – паллиативные схемы.

Наши онкологи-химиотерапевты учитывают возраст, статус по ECOG, функцию сердца, почек и печени, выраженность дисфагии и степень истощения, чтобы подобрать максимально эффективную и при этом переносимую схему. При хорошем общем состоянии выбирают более интенсивные комбинации (например, DCF или FLOT), а при ослабленном – менее токсичные режимы на основе платины и фторпиримидинов.

Схемы лечения при плоскоклеточном раке и аденокарциноме пищевода отличаются, поскольку эти опухоли имеют биологические особенности и разную чувствительность к лекарственным препаратам. Например, при аденокарциноме чаще применяют режимы, которые используют и при опухолях желудка, гастроэзофагеального перехода, тогда как при плоскоклеточном раке врачи выбирают другие комбинации препаратов и подходы к химиолучевой терапии. Такой дифференцированный выбор повышает эффективность лечения и снижает риск осложнений.

Химиотерапию при раке пищевода проводят в амбулаторных или стационарных условиях, это зависит от выбранной программы. Перед назначением курса врач обследует пациента для оценки состояния его здоровья и выявления противопоказаний к лечению. Обследование включает:

1. общеклинические анализы крови и мочи;
2. биохимический анализ крови с определением показателей работы печени и почек;
3. определение свертываемости крови;
4. анализы на ВИЧ, вирусные гепатиты В и С, сифилис;
5. электрокардиография;
6. флюорография;
7. УЗИ, КТ, МРТ по индивидуальным показаниям.

По результатам анализов пациент получает консультацию онколога. Врач рассказывает о возможных схемах терапии, рекомендует наиболее предпочтительную и объясняет, как она будет проходить.

Доктор может назначить химиопрепараты в таблетках или в виде внутривенных инфузий. В зависимости от этого, а также от состояния здоровья пациент проходит терапию дома (если принимает препараты в таблетированной форме), в дневном или круглосуточном стационаре. При развитии побочных эффектов химиопрепаратов онколог назначает симптоматическое лечение.

Если в первой линии терапии не применялись иммунопрепараты, то при определенных условиях возможно их использование в качестве самостоятельного метода лечения, без проведения химиотерапии. 

Химиотерапия при дисфагии и нутритивной недостаточности

Рак пищевода часто сопровождается нарушением глотания, что приводит к снижению массы тела и дефициту питательных веществ. В таких ситуациях перед началом системной терапии важно восстановить возможность питания и стабилизировать общее состояние пациента.

Для этого врачи могут использовать эндоскопическое стентирование пищевода (установку расширяющего стента), реканализацию просвета опухоли (восстановление проходимости пищевода) или формирование гастростомы — специального отверстия в желудке. Эти методы позволяют обеспечить поступление пищи и лекарств, уменьшить риск истощения и улучшить переносимость лечения. После стабилизации питания становится возможным проведение полноценной противоопухолевой терапии.

Риски и побочные эффекты 

Химиотерапия может сопровождаться побочными эффектами. Наиболее частые — тошнота, снижение уровня лейкоцитов (нейтропения), воспаление слизистых оболочек, усиление боли при глотании, слабость и утомляемость.


Особенно важен контроль переносимости терапии у пациентов пожилого возраста и людей с сопутствующими заболеваниями сердца, почек или легких. В этих ситуациях врачи подбирают дозы препаратов и режим лечения с учетом состояния организма, чтобы сохранить эффективность терапии и снизить риск осложнений.

Оценка эффективности лечения

Прогноз для выздоровления и жизни при раке пищевода зависит от многих факторов: стадия болезни, гистологический тип опухоли, приверженность пациента к лечению. Одиночная химиотерапия демонстрирует значительные результаты при лечении аденокарциномы, но практически неэффективна в отношении плоскоклеточного рака.

Как самостоятельный метод медикаментозная терапия не способна привести к полному выздоровлению, однако она позволяет замедлить прогрессирование болезни, продлить жизнь пациента и улучшить ее качество. Сочетание лекарств с операцией и облучением значительно улучшает прогноз выживаемости.

Если вы столкнулись с онкологическим диагнозом, обратитесь в клинику Де Вита, где компетентные специалисты помогут вам достичь ремиссии, продлить жизнь и сделать ее лучше. 


Источники:

1. Клинические рекомендации - Рак пищевода и кардии