Рак желчного пузыря

Клиническая картина при раке желчного пузыря у женщин и мужчин включает следующие симптомы: 

1. боли в правом подреберье; 
2. тошнота и рвота желчью; 
3. потеря аппетита; 
4. пожелтение кожи и слизистых оболочек; 
5. резкая потеря веса.

Стадии болезни в онкологии определяют по классификации TNM. Буквой T обозначают первичную опухоль, распространение которой варьирует от неопределяемых размеров (T0) до прорастания в воротную вену, печеночную артерию и соседние органы (T4). Буквой N обозначают метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов: от его отсутствия (N0) до появления вторичных очагов в четырех и более регионарных узлах (N2). Буквой M обозначают отдаленные опухолевые очаги в других органах: нет (M0) или есть (M1).


На поздней стадии болезни, когда опухоль достигает значительного размера, симптоматика указывает на поражение желчного пузыря. Боль становится локализованной, четко определяется в правом подреберье, требует постоянного приема обезболивающих препаратов. Появляется выраженная потеря аппетита вплоть до отвращения к еде, тошнота и рвота. На этом фоне больной быстро теряет вес, возникает резкая слабость. Нарушение оттока желчи приводит к появлению желтухи, кожного зуда. При пальпации живота может определяться увеличенный край печени, болезненность в точке желчного пузыря.

Врачи-онкологи:

При появлении признаков, которые могут указывать на рак желчного пузыря, следует обратиться к терапевту или гастроэнтерологу для обследования. В ходе беседы врач расспросит о жалобах, времени их появления, наличие случаев РЖП в семье, также расспросит о хронических заболеваниях и особенностях работы.


Стандарт лабораторной диагностики включает:

1. ПЦР-тест на вирусные гепатиты В и С;
2. общий анализ крови и мочи;
3. биохимический анализ крови;
4. коагулограмма;
5. анализ на онкомаркеры АФП, РЭА и СА 19-9.

При выявлении признаков, указывающих на возможное развитие рака желчного пузыря в рамках первичной диагностики, проводят ультразвуковое исследование органов брюшной полости. С его помощью врач определит образование в области желчного пузыря и печени, его приблизительную распространенность, отношение к соседним органам и крупным сосудам. Для определения дальнейшей тактики врач назначит компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию брюшной полости, забрюшинного пространства, желчных протоков и малого таза. При подозрении на распространение новообразования в желудок и кишечник потребуется ФГС и колоноскопия.

Для подтверждения или исключения злокачественного процесса необходима морфологическая верификация процесса (гистологическое подтверждение). Как правило, выполняется лапароскопия и биопсия опухоли. Лапароскопия может быть развернута до полостной операции (если опухоль после лапароскопической оценки радикально удалима). Морфологическая верификация также может быть получена с помощью чрескожной пункции вторичного очага в печени, если таковой выявлен в процессе первичного обследования. 

Тактика лечения рака желчного пузыря зависит от стадии заболевания, степени прорастания опухоли в соседние органы и крупные сосуды, общего состояния пациента. На ранней стадии оптимальный метод — радикальная операция, но заболевание до момента появления метастазов диагностируют крайне редко. Чаще всего применяют химиотерапию в сочетании с лучевой терапией, иммунотерапией, таргетной терапией.

Хирургическое вмешательство

Пациентам с раком желчного пузыря первой стадии рекомендована операция по его удалению — холецистэктомия. По возможности рекомендуют использовать расширенный вариант хирургического вмешательства с удалением IV-V сегментов печени, окружающей жировой клетчатки и регионарных лимфоузлов. Операция противопоказана при наличии множественных метастатических очагов в печение, отдаленных очагов в других органах, асцита, поражении воротной вены и печеночной артерии, вовлечении головки поджелудочной железы.

Лучевая терапия

Лучевую терапию проводят после радикального хирургического вмешательства для уничтожения оставшихся в ложе пузыря раковых клеток и регионарных метастазов. В большинстве случаев ее комбинируют с химиотерапией.

Химиотерапия и лекарственная терапия

Химиотерапия (ХТ) рекомендована всем пациентам после радикального хирургического вмешательства вне зависимости от уровня дифференцировки опухолевых клеток, наличия метастазов в лимфоузлах. Цель ХТ — системное уничтожение раковых клеток, которые при РЖП быстро распространяются лимфогенным и гематогенным путем.



Доказано, что адъювантная (послеоперационная, профилактическая) химиотерапия увеличивает среднюю продолжительность жизни пациентов на 4,3 месяца. Рекомендованный курс терапии — 8 циклов по три недели с применением препарата капецитабина.

В случае нерадикального хирургического вмешательства проводят системную химиотерапию для максимального контроля активности заболевания в остаточных опухолевых очагах.
 
Если оперативное лечение не показано (невозможно), в дальнейшем проводится только противоопухолевая лекарственная терапия с целью контроля над опухолью и улучшения качества жизни пациента. В таких случаях рекомендуется проведение химиолучевой терапии (ХЛТ) с препаратами фторпиримидиновой группы. Если опухоль имеет низкую степень дифференцировки или есть метастазы в лимфоузлах, применяют комбинированные режимы ХТ: гемцитабин + цисплатин, гемцитабин + капецитабин.

При прогрессировании на фоне вышеуказанного лечения назначают вторую линию ХТ: фторурацил + иринотекан (FOLFIRI), фторурацил + оксалиплатин (FOLFOX).

Химиотерапевтические препараты назначают в виде таблеток, внутривенных инфузий, а также путем введения их в сосуды, питающие опухоль. Проблема химиотерапии заключается в развитии резистентности опухоли к препаратам, а также возможных побочных эффектах. Даже у современных средств, используемых для ХТ, есть нежелательные действия, частота появления которых растет с продолжительностью лечения.


Также если у пациента после проведения молекулярно-генетического тестирования выявлены мутации в раковых клетках, то ему показан другой новейший метод лекарственного лечения – это таргетная терапия. При наличии мишеней в опухолевых клетках таргетная терапия демонстрирует высокую эффективность при незначительном количестве нежелательных явлений или их полном отсутствии.



Виды таргетных препаратов при раке желчного пузыря:

1. при мутации IDH1 - ивосидениб, 
2. при транслокации FGFR - пемигатиниб, футибатиниб, инфигратиниб, 
3. при мутации RET - селперкатиниб.

Иммунопрепараты и таргетные средства обладают большей эффективностью по сравнению с ХТ, меньшим количеством побочных проявлений. Этим обусловлена необходимость более широкого внедрения иммунотерапии и таргетной терапии в схему лечения РЖП, а также разработки новых препаратов.

Прогноз и профилактика

Прогноз выживаемости при раке желчного пузыря неблагоприятный, так как эта опухоль отличается высокой степенью злокачественности. Пятилетняя выживаемость после радикального лечения составляет:

• на первой стадии — 65%;
• на второй-третьей стадии — 28%;
• на четвертой стадии — 3%.

Отрицательное влияние на прогноз оказывают особенности клинического течения болезни. Скудная симптоматика приводит к поздней диагностике и снижению эффективности радикального вмешательства. Частые рецидивы даже после радикального лечения обусловлены высокой вероятностью метастазирования РЖП лимфатическим и кровеносным путем. Для улучшения прогноза важно своевременно диагностировать заболевание.

Профилактика рака желчного пузыря заключается в удалении органа при образовании в нем полипов, множественных конкрементов. Для предупреждения желчекаменной болезни следует вести здоровый образ жизни - придерживаться принципов здорового питания, уделять внимание физической активности, соблюдать режим труда и отдыха, поддерживать ИМТ в пределах нормы.

Если вам установили диагноз рак желчного пузыря, не откладывайте визит к специалисту. В клинике De Vita принимают онкологи-эксперты, которые  разработают план действий и расскажут вам про возможности современного лечения уже на первой консультации. Раннее обращение и своевременное начало терапии значительно повышают шансы на успешное лечение и хорошее качества жизни.