Химиотерапия при раке желудка

Стандартная схема периоперационной ХТ при операбельном раке желудка. В ней используют комбинацию препаратов доцетаксел + оксалиплатин + кальция фолинат + фторурацил. Лекарства вводят в первый день цикла внутривенно капельно, затем требуется 14 дней перерыва.

Применяют в качестве периоперационной ХТ у пожилых и ослабленных пациентов. Используют комбинацию препаратов оксалиплатин + фторурацил + кальция фолинат. Лекарства вводят в первый день цикла внутривенно, затем требуется 14 дней перерыва. 

Применяют в качестве периоперационной ХТ и адъювантной терапии у пожилых и ослабленных пациентов. Используют комбинацию препаратов: капецитабин внутрь с 1 по 14 дни цикла, оксалиплатин внутривенно капельно в 1 день цикла.

Режим применяется чаще во 2-ой линии терапии при неоперабельном раке или раннем прогрессировании заболевания после радикально проведенного лечения. Включает комбинацию иринотекан + кальция фолинат + фторурацил. Лекарства вводят внутривенно в первый день цикла, повторяют каждые две недели.

Два режима лечения, которые могут применяться во второй и последующих линиях терапии при метастатическом раке желудка. Данные комбинации демонстрируют хорошую эффективность и приемлемый профиль токсичности у пациентов с прогрессирующим заболеванием.

Химиотаргетную терапию, которая включает химиопрепараты + трастузумаб, применяют при HER2-позитивном раке желудка (когда на опухолевых клетках обнаруживается особый рецептор – HER-2), который позволяет таргетному препарату трастузумаб находить именно опухолевые клетки, захватывать их при помощи крепления к этому рецептору и разрушать. Используют как в сочетании с цитостатической противоопухолевой терапией, так и в поддерживающем режиме, после окончания основного блока ХТ.

Новейшее направление лечения HER-2 позитивного рака желудка, после прогрессирования заболевания на 1-ой линии химиотаргетной терапии: использование конъюгата моноклонального антитела с лекарственным противоопухолевым препаратом – трастузумаб  дерукстекан. Вводится внутривенно 1 раз в 3 недели.

Перед операцией врачи назначают курсы, которые уменьшают размер новообразования. В практике применяют схемы FLOT (5-фторурацил, лейковорин, оксалиплатин), FOLFOX и XELOX/CAPOX. 

После вмешательства пациент продолжает программу уже в адъювантном (послеоперационном) формате. Цель — уничтожение остаточных опухолевых клеток и предотвращение рецидивов. Обычно курс длится несколько месяцев с регулярными циклами и обязательным контролем анализов.

На этом этапе врачи сочетают предоперационные курсы, хирургическое вмешательство и послеоперационные циклы. Такой порядок повышает шанс успешного лечения.
Во время программы онкологи тщательно отслеживают ответ: используют КТ, эндоскопию, анализы. Если динамика положительная — пациента направляют на операцию. При недостаточном эффекте комбинацию меняют. 

Когда выявляют отдаленные очаги, главной целью становится контроль симптомов и продление жизни пациента. Врачи назначают паллиативные схемы на основе фторпиримидинов и препаратов платины.

При положительном HER2-статусе используют таргетные средства, а при экспрессии PD-L1 — иммунотерапию. Подход позволяет индивидуализировать программу и подобрать максимально эффективный вариант.

Да, амбулаторное лечение - это оптимальный вариант для большинства протоколов химиотерапии, который не требует изменений в образе жизни. Пациент приезжает в клинику утром, получает необходимое лечение и после его завершения уезжает домой. 

Химиотерапия в круглосуточном стационаре будет удобна для иногородних пациентов, а также для тех, кто получает лечение по многодневной схеме (в частности с длительной инфузией фторурацила или протоколы с этопозидом).

Кроме этого круглосуточный стационар подходит пациентам с выраженными сопутствующими заболеваниями, нуждающихся в подготовительном лечении перед химиотерапией или детоксикации после нее. Также это - лучшее решение для пациентов, чье состояние требует интенсивной терапии под постоянным наблюдением химиотерапевта и медсестры, которые смогут учесть все потребности и особенности конкретного человека, сделать лечение безопасным и комфортным.

Противоопухолевое лечение в клинике De Vita – это всегда пациентоцентричный подход, тщательный контроль анализов, полноценная поддерживающая терапия. 

Мы проводим более частый мониторинг лабораторных показателей, индивидуальную корректировку схемы, обеспечиваем непрерывная связь пациента с лечащим врачом, который оказывает своевременную поддержку при побочных эффектах, а также уделяет большое внимание профилактике не только острых, но и отдаленных осложнений.

Еда должна быть легко перевариваемой (вареная, тушеная, овощи без грубой кожицы). Необходимо соблюдать баланс белков, жиров и углеводов, избегать жареных, острых блюд, а также грубой клетчатки. Предпочтительно есть маленькими порциями 5–6 раз в день.

Мы назначаем индивидуальную поддерживающую терапию, капельницы, восстановительные процедуры. Лечение включает противорвотные препараты, стимуляторы аппетита, витамины, электролитные растворы, психологическую поддержку и при необходимости инфузионную терапию для коррекции анемии и обезвоживания.

Да, по любому вопросу мы предоставляем второе мнение независимого специалиста. Консультация онколога возможна очно или заочно от представителя пациента, с разбором всех анализов, снимков и назначений, и с документированным письменным заключением и подробными рекомендациями.

Пациент находится на связи с химиотерапевтом в рабочее время, также у нас есть возможность экстренной связи. Мы используем различные средства коммуникации - телефон, мессенджеры, электронную почту, также осуществляем дистанционную проверку анализов и состояния пациента.

Пациент 80 лет обратился в нашу клинику в конце декабря 2022 года со следующей проблемой: после радикальной операции по поводу рака желудка 3 стадии (ему была выполнена гастрэктомия) он столкнулся с проблемой проведения адъювантной или профилактической химиотерапии, поскольку имел выраженную сопутствующую патологию со стороны сердца - хроническая сердечная недостаточность на фоне гипертонической болезни и атеросклероза.

У онкологов по месту жительства вызывало большое сомнение способность пациента перенести столь важное для него профилактическое лекарственное лечение не только в силу сопутствующих патологий, но и в силу возраста.

Лечащий врач Ольга Рудольфовна Егорова немедленно собрала консилиум, на который пригласила  онкокардиолога и терапевта. Тщательно обсудив с коллегами ситуацию пациента, она выбрала наиболее эффективный и безопасный путь лечения и получила их согласие на химиотерапию. 

Действуя в интересах пациента, Ольга Рудольфовна в течение 5 дней провела подготовительную кардиотропную лекарственную терапию, а затем приступила к ХТ по протоколу XELOX.

В условиях нашей клиники с 27 декабря 2022 года по 11 апреля 2023 года пациент получил 6 циклов химиотерапии:

- С качественными препаратами;
- Без задержек и переносов в лечении;
- Без редукции доз;
- С внимательным и чутким сопровождением;
- С постоянным мониторингом лечащего врача.

Между циклами мы проводили лекарственную поддержку, которая включала в себя гепато- и кардиотропную терапию, а также профилактическое назначение препаратов, снижающих миелотоксичность. 

Дело в том, что в данном возрасте любые химиотерапевтические агенты обладают максимальным токсическим воздействием (у организма не так много резервов на репарацию и восстановление основных функций).

После завершения лечения уже 1,5 года пациент продолжает вести активную социальную жизнь. Он работает - занимается интеллектуальным трудом и преподает на кафедре, а кроме этого еще увлекается интересным хобби - яхтингом.

Этой историей мы хотим показать, что сегодня возраст пациента не имеет определяющего значения для противопоказаний к проведению жизненно важного лечения. Если вы слышите в свой адрес, что в силу возраста или сопутствующей патологии проведение химиотерапии невозможно, обратитесь к нам за вторым мнением.

Данный клинический случай демонстрирует важность вдумчивого, персонализированного подхода к лечению сложных случаев и доказывает, что статистические данные по продолжительности жизни при неблагоприятном прогнозе – это всего лишь цифры, которые можно и нужно опровергать.

Пациент К., 42 года, с диагнозом «рак тела желудка Т4N1М1» (с множественными метастазами в печени, канцероматозом брюшной полости, асцитом, метастазами в костях скелета) обратился в клинику De Vita в июле 2019 года в тяжелом состоянии с проявлением фебрильной нейтропении IV степени и признаками инфицирования порт-системы.   

Из истории болезни: диагноз впервые был установлен в июне 2019 г в Санкт- Петербурге – «неоперабельный рак тела желудка с экспрессией Her2neu». С надеждой на успешное лечение пациент уехал лечиться в онкологическую клинику Германии. Немецкие коллеги подтвердили неоперабельность процесса, рекомендовали паллиативную химиотаргетную терапию, провели 1-й курс и отправили пациента домой, где его самочувствие резко ухудшилось. На 5-й день после химиотерапии поднялась температура до 39, появились боли, резкая слабость, проливные поты.

В таком состоянии с развившимися осложнениями он обратился в клинику De Vita. В условиях дневного стационара был проведен курс гемостимулирующей, антибактериальной симптоматической терапии. За неделю интенсивного лечения мы смогли восстановить гематологические показатели и вовремя продолжить химиотаргетную терапию.

Через 2 цикла, по результатам контрольного обследования был выявлен выраженный частичный регресс - основная опухоль уменьшилась в размерах на 40%, региональные лимфоузлы и метастатические очаги в печени уменьшились на 36%. Мы продолжили лечение, самочувствие пациента позволяло ему работать, вести активный образ жизни.

От цикла к циклу эффект от проводимого лечения ответ на проводимое лечение был все лучше, но и осложнения химиотаргетной терапии возникали – кожная токсичность, легочная токсичность. Но мы справились с ними. С 16 июля по 24 октября 2019 года мы провели 8 курсов химиотаргетной терапии, после которых была выполнена контрольная ПЭТ-КТ. Данные ПЭТ-КТ от 04 ноября 2019 года подарили пациенту и нам новую надежду - была отмечена единственная зона накопления контрастного вещества, требующая активного контроля, других зон патологического накопления РФП не определялось.  

К такому результату привело то, что интенсивный, персонализированный курс химиотерапии сочетался с таргетной терапией, что позволило взять контроль над опухолью и продлить жизнь пациента. В настоящий момент К. получает поддерживающую таргетную терапию 1 раз в 3 недели и находится под контролем лечащего врача – Тверезовской Ирины Александровны.

По статистическим данным, средняя продолжительность жизни при таком распространённом неоперабельном раке желудка составляет от 2 до 4-х месяцев. Благодаря общим усилиям врачей и пациента, контролю возникающих осложнений и эффективному протоколу лечения, нам уже удалось увеличить этот срок в 2 раза при хорошем качестве жизни: как мы уже писали, пациент работает и сохраняет свой привычный образ жизни. Да, опухоль остается неоперабельной, но мы остановили прогрессирование болезни.

Следующее контрольное ПЭТ-КТ запланировано на март 2020 года.

5 мая 2023 года в клинику обратилась женщина 68 лет с диагнозом «рак антрального отдела желудка» в тяжелом состоянии.

На момент обращения она фактически не могла полноценно питаться уже 7 дней. Из-за критического опухолевого стеноза выходного отдела желудка у нее развилась стойкая непроходимость пищи, даже в жидком виде.

Пациентка прогрессивно слабела, у нее резко начали нарастать симптомы интоксикации и длительного голодания.

Дочери, которые приехали на прием вместе с больной, обратились с просьбой стабилизировать общее состояние мамы и подготовить ее к госпитализации.

Дело в том, что пациентка после первичного обследования (КТ, ФГДС, биопсия) находилась в ожидании плановой госпитализации в федеральное онкологическое учреждение, которая была назначена на середину мая.

Врач паллиативной помощи, терапевт клиники Де Вита на основании оценки состояния нутритивного статуса пациентки и расчета индивидуальной энергетической потребности составил восстановительную программу, которая включала в себя интенсивную инфузионную терапию с компонентами парентерального питания:

- Жировые эмульсии;
- Аминокислотные смеси направленного действия;
- Поливитаминные комплексы для парентерального введения.

После 9 ежедневных инфузий нам удалось значительно улучшить не только общее состояние, но и качество жизни. Пациентка возобновила прием пищи в жидком виде, а общая слабость уменьшилась настолько, что она встала с инвалидной коляски и в последние 3 дня капельниц смогла самостоятельно выходить на улицу.

Цель лечения полностью достигнута — 15 мая 2023 года она, как и было запланировано, госпитализировалась в отделение абдоминальной хирургии в федеральное онкологическое учреждение.

Мы проводим комплексную внутривенную терапию с нутритивной поддержкой в разных режимах (интенсивный/поддерживающий) в клинике и на дому, что позволяет:

1. Надежно и стойко стабилизировать общее состояние;
2. Улучшить аппетит и восстановить возможность приема пищи внутрь с постепенным переходом на энтеральное питание;
3. Продолжить жизненно важное лечение.

Мужчина 55 лет обратился в нашу клинику в сентябре 2022 года с только что установленным раком желудка. На момент постановки диагноза опухоль распространилась и дала метастазы в печень, лимфоузлы брюшной полости, забрюшинного пространства, по брюшине, л/у средостения и предстательную железу.

За день до обращения к нам пациент был проконсультирован израильской клиникой онлайн, где ему рекомендовали комбинированную химиотаргетную терапию в нестандартном режиме: Xelox+Бевацизумаб.

Мы согласились с мнением израильских коллег и незамедлительно приступили к терапии. На старте лечения у пациента были:

- Повышенные онкомаркеры - 13.09: РЭА - 115 нг/мл, СА 19-9 - 13172 u/ml.
- Выраженный болевой синдром (принимал опиоидные анальгетики), сильная слабость. 

Уже после 1-го курса пациент полностью отказался от обезболивания, а онкомаркеры снизились в разы: РЭА - в 4, а СА 19-9 - в 7,5 раз, и далее продолжали опускаться после каждого цикла лечения.

С каждым курсом химиотерапии состояние пациента улучшалось, за 3 месяца он набрал 8 кг. С осложнениями мы тоже столкнулись, но справились с ними, редуцировав дозу капецитабина.

Особенно нас порадовали результаты ПЭТ-КТ после 4 курса, на котором:

- Зафиксировано полное отсутствие очагов в л/у средостения и предстательной железе;
- Мтс в печени и забрюшинных л/у брюшной полости уменьшились не только в количестве, но и до минимально измеряемых размеров, что описано как лечебный патоморфоз;
- Онкомаркеры дошли до нормы: РЭА - 2,8 нг/мл, СА 19-9 - 61 u/ml.

В настоящий момент пациент продолжает терапию (закончен 5-й курс), на следующем контрольном ПЭТ-КТ после 8 курсов в феврале 2023 года мы ожидаем полный ответ опухоли (исчезновение всех очагов).