Клиника современной
pdf, 262 КБ
1-я и 2-я стадии меланомы ("ранняя меланома кожи") как правило лечатся только хирургическим путем и не требуют дополнительных методов лечения.
Лечение меланомы
Полная диагностика и лечение меланомы в Санкт-Петербурге - хирургическое иссечение, иммунотерапия и таргетная терапия.
Меланома — самая агрессивная опухоль кожи. Она становится неизлечимой после перехода к вертикальному росту и появления метастазов. Но на ранней стадии лечение как правило оказывается успешным: пациенты могут рассчитывать на выздоровление.
После операции используют дополнительные методы лечения меланомы кожи в рамках адъювантной терапии, чтобы снизить риск рецидива рака. В основном врачи назначают ингибиторы контрольных точек иммунного ответа – это новейшие препараты иммунотерапии.
Показатели пятилетней выживаемости при меланоме в развитых странах:
Возможности успешного лечения на ранних стадиях
Большинство случаев меланомы излечимы при своевременном обнаружении. Пациентам может потребоваться только операция или хирургическое лечение в сочетании с адъювантной (послеоперационной) медикаментозной терапией.- Стадия 0. Ее также называют меланомой in situ. Опухоль ограничена эпидермисом (верхним слоем кожи). На этой стадии болезнь можно вылечить хирургическим методом.
- Стадия I. Опухоль распространяется за пределы эпидермиса. Основной способ лечения — широкое иссечение: хирург-онколог удаляет участок кожи вместе с меланомой. От ее края отступает на определенное расстояние, которое зависит от толщины опухоли и ее локализации.
Некоторым пациентам с высоким риском метастазирования потребуется биопсия сторожевого лимфатического узла. В этом случае врачи проводят забор ткани одного или нескольких лимфоузлов, которые находятся на пути возможного раннего метастазирования меланомы. Затем полученный материал исследуют на наличие злокачественных клеток. Если метастазы не обнаружат, дополнительное лечение может не потребоваться. В случае выявления раковых клеток стадию заболевания пересматривают, и врачи корректируют тактику терапии.
- Стадия II. Меланома может достигать толщины до 2 мм, иногда появляются изъязвления, но метастазов еще нет. Лечение такое же, как на первой стадии — хирургическое удаление.
Отличие в том, что процедуру биопсии сторожевых лимфоузлов рекомендуют большинству пациентов. Если же ее не проводят, то потребуется тщательное наблюдение со сканированием лимфатических узлов (УЗИ) каждые несколько недель, а затем — раз в несколько месяцев.
После операции используют дополнительные методы лечения меланомы кожи в рамках адъювантной терапии, чтобы снизить риск рецидива рака. В основном врачи назначают ингибиторы контрольных точек иммунного ответа – это новейшие препараты иммунотерапии.
- Стадия III. Появляются метастазы в лимфоузлах. Поэтому, кроме широкого иссечения опухоли, необходима также лимфодиссекция — операция по удалению регионарных лимфатических узлов. Это более сложное и травматичное вмешательство.
После операции потребуется лекарственные противоопухолевые средства: они снизят риск рецидива или увеличат безрецидивный период. Такие препараты назначают всем пациентам на третьей стадии меланомы. Обычно используют иммунотерапевтические средства, которые в случае наличия мутаций BRAF комбинируются с таргетной терапией. Пройти послеоперационное медикаментозное лечение меланомы можно в нашей клинике.
- Стадия IV. Основа лечения — системная лекарственная терапия. Некоторые пациенты все еще считаются кандидатами на операцию. В ходе хирургического вмешательства удаляют первичную опухоль, ближайшие лимфоузлы и метастатические очаги. Также возможен их контроль с помощью лучевой терапии.
Показатели пятилетней выживаемости при меланоме в развитых странах:
- по всем стадиям — 94%;
- при локализованной форме — более 99%;
- с регионарными метастазами — 75%;
- с отдаленными метастазами — 35%.
Но даже на поздних стадиях нельзя опускать руки. Стоит учитывать, что приведенные показатели пятилетней выживаемости характерны для пациентов, которые начали лечиться 7–10 лет назад. Сегодня появляется все больше новых методов, совершенствуются протоколы терапии, и результаты лечения распространенных стадий становятся все лучше. Перспективным направлением являются противораковые вакцины, онколитические вирусы, TIL-терапия, CAR Т-клеточная терапия.
Клинический случай: важность второго мнения при меланоме
Увеальная меланома
20 июля 2023 года в нашу клинику обратилась женщина 62 лет с метастатической формой меланомы глаза.
Диагноз "увеальная меланома" был установлен в 2019 году - ей выполнили операцию, затем провели курс лучевой терапии, после которой она осталась под динамическим наблюдением.
В 2023 году контрольные обследования выявили множественное прогрессирование в легких и печени, в результате чего ей назначили таблетированную химиотерапию препаратом Темозоломид.
Однако во время проведения обследований УЗИ молочных желез показало многочисленные образования в обеих молочных железах. По месту лечения пациентке выполнили трепан-биопсию, но опухолевых клеток получено не было.
Пациентка засомневалась в установленном диагнозе и пришла к нам с вопросом - может ли это быть рак молочной железы и соответственно ей необходимо совершенно другое лечение?
В тот же день хирург-онколог нашей клиники сделал биопсию молочной железы, гистологический результат которой подтвердил метастаз увеальной меланомы. Таким образом, пациентке показано более эффективное лечение, чем было назначено по месту жительства - это иммунотерапия.
Этой историей мы хотим подчеркнуть, что второе экспертное мнение необходимо когда есть сомнения:
- В правильной интерпретации результатов диагностики,
- В постановке объективного диагноза,
- В эффективности тактики лечения.
Каждый из этих случаев ставит пациента в затруднительное положение относительно своих дальнейших действий. И именно еще один экспертный взгляд на клиническую ситуацию способен найти наилучшее решение - подтвердить диагноз и назначенную лечебную тактику или же кардинально изменить ее.
Диагноз "увеальная меланома" был установлен в 2019 году - ей выполнили операцию, затем провели курс лучевой терапии, после которой она осталась под динамическим наблюдением.
В 2023 году контрольные обследования выявили множественное прогрессирование в легких и печени, в результате чего ей назначили таблетированную химиотерапию препаратом Темозоломид.
Однако во время проведения обследований УЗИ молочных желез показало многочисленные образования в обеих молочных железах. По месту лечения пациентке выполнили трепан-биопсию, но опухолевых клеток получено не было.
Пациентка засомневалась в установленном диагнозе и пришла к нам с вопросом - может ли это быть рак молочной железы и соответственно ей необходимо совершенно другое лечение?
В тот же день хирург-онколог нашей клиники сделал биопсию молочной железы, гистологический результат которой подтвердил метастаз увеальной меланомы. Таким образом, пациентке показано более эффективное лечение, чем было назначено по месту жительства - это иммунотерапия.
Этой историей мы хотим подчеркнуть, что второе экспертное мнение необходимо когда есть сомнения:
- В правильной интерпретации результатов диагностики,
- В постановке объективного диагноза,
- В эффективности тактики лечения.
Каждый из этих случаев ставит пациента в затруднительное положение относительно своих дальнейших действий. И именно еще один экспертный взгляд на клиническую ситуацию способен найти наилучшее решение - подтвердить диагноз и назначенную лечебную тактику или же кардинально изменить ее.
читать полностью
Иммунотерапия в лечении меланомы
Задача иммунотерапии — активировать иммунную систему, снять имеющиеся блоки, запустить процесс распознавания и уничтожения опухолевых клеток. Иммунотерапия обычно проводится длительно такими препаратами как: Интерферон-альфа, интерлейкин-2 и гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор. Многие исследования доказали эффективность этих препаратов и достоверное увеличение безрецидивной выживаемости, без осложнений от лечения.
К иммунопрепаратам относятся моноклональные антитела — вещества, которые воспринимают определенные молекулы в качестве антигенов, связываются с ними, тем самым активируя иммунные клетки. Во всех названиях препаратов есть окончание «маб» (от англ. monoclonal antibody — моноклональное антитело).
К ним относятся препараты: Китруда (пембролизумаб), Опдиво (ниволумаб), Ервой (ипилимумаб).
Пембролизумаб – это лекарственный препарат нового класса, моноклональное антитело, которое блокирует сигнальную молекулу PD-L1 на цитотоксическом лимфоците, подавляющую противоопухолевый иммунный ответ.
Он продемонстрировал убедительные преимущества перед химиотерапией в лечении метастатической меланомы в отношении выживаемости без прогрессирования и длительных ответов на лечение.
В клинических исследованиях по лечению метастатической меланомы он убедительно продемонстрировал более высокую эффективность по сравнению со стандартной терапией в отношении общей выживаемости, выживаемости без прогрессирования и длительности ответа на терапию при благоприятном профиле безопасности.
Ервой – единственный иммуноонкологический препарат для лечения меланомы с длительным периодом наблюдения, продемонстрировавший 3-х летнюю общую выживаемость на уровне 22%, которая практически не снижается при последующем наблюдении до 10 лет.
К иммунопрепаратам относятся моноклональные антитела — вещества, которые воспринимают определенные молекулы в качестве антигенов, связываются с ними, тем самым активируя иммунные клетки. Во всех названиях препаратов есть окончание «маб» (от англ. monoclonal antibody — моноклональное антитело).
К ним относятся препараты: Китруда (пембролизумаб), Опдиво (ниволумаб), Ервой (ипилимумаб).
До появления иммуноонкологических препаратов иммунотерапия, которая должна активировать иммунную систему больного и заставить её атаковать и уничтожать раковые клетки, не справлялась со своей задачей. Препятствием для достижения этой цели становился белок PD-1. Белок PD-1 блокирует работу иммунной системы. Он не дает Т-лимфоцитам распознавать и уничтожать раковые клетки. Кейтруда и Опдиво содержат моноклональные антитела, которые блокируют PD-1. Препарат помогает убрать «тормоз», благодаря чему лимфоциты приобретают способность атаковать опухолевую ткань.
Китруда
Китруда - это инновационный препарат, который был одобрен FDA (Food and Drug Administration - Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов в США) в сентябре 2014 года, и в настоящее время уже достаточно широко применяется для лечения меланомы и других онкологических заболеваний.Пембролизумаб – это лекарственный препарат нового класса, моноклональное антитело, которое блокирует сигнальную молекулу PD-L1 на цитотоксическом лимфоците, подавляющую противоопухолевый иммунный ответ.
Он продемонстрировал убедительные преимущества перед химиотерапией в лечении метастатической меланомы в отношении выживаемости без прогрессирования и длительных ответов на лечение.
Опдиво
Ниволумаб был одобрен в декабре 2014 года. Ниволумаб также является моноклональным антителом, действующим против рецептора PD-L1.В клинических исследованиях по лечению метастатической меланомы он убедительно продемонстрировал более высокую эффективность по сравнению со стандартной терапией в отношении общей выживаемости, выживаемости без прогрессирования и длительности ответа на терапию при благоприятном профиле безопасности.
Оба препарата получили статус «приоритетное рассмотрение» и «прорыв в медицине». Это означает включение в группу лекарственных средств, способных повысить эффективность и безопасность лечения редких и серьезных заболеваний. Именно поэтому препараты были так быстро одобрены и внедрены в клиническую практику, обычно это происходит намного дольше.
Ервой
Ипилимумаб (Ервой) является моноклональным антителом, ингибитором CTLA-4 на Т-клетках. Уникальность Ипилимумаба заключается в том, что он в отличие от химиотерапии и таргетной терапии не обладает прямым противоопухолевым действием, а активирует собственную иммунную систему человека и нацеливает ее на опухоль. Противоопухолевой активностью обладают цитотоксические Т-лимфоциты, которые инфильтрируют опухоль и вызывают гибель ее клеток.Ервой – единственный иммуноонкологический препарат для лечения меланомы с длительным периодом наблюдения, продемонстрировавший 3-х летнюю общую выживаемость на уровне 22%, которая практически не снижается при последующем наблюдении до 10 лет.
С появлением иммунопрепаратов показатель общей выживаемости при распространенной форме меланомы вырос до 36 месяцев, что является беспрецедентным результатом. Метастатическая меланома является крайне агрессивной опухолью, поэтому ранее медиана выживаемости не превышала 12 месяцев.
Мы оказываем профессиональную помощь онкологическим пациентам максимально эффективно, быстро и комфортно. У нас работают опытные онкологи, неравнодушные к своему делу - врачи с высоким чувством ответственности за каждого пациента.
Таргетная терапия меланомы
Также в современной онкологии пациентам с меланомой, у которых обнаружена мутация BRAF, показана таргетная терапия BRAF-ингибиторами (дабрафениб, вемурафениб, энкорафениб), которые часто сочетаются с MEK ингибиторами (кобиметиниб, траметиниб, биниметиниб).
Ингибиторы BRAF/MEK останавливают бесконтрольное деление клетки, блокируя одноименный белок в патологически возбужденной цепочке. Общей особенностью препаратов данной группы является необычайно быстро проявляющийся эффект лечения: уменьшение видимых очагов опухоли происходит буквально на глазах изо дня в день в течение первого месяца лечения, при этом снижаются симптомы раковой интоксикации и улучшается общее состояние пациента.
Вемурафениб был первым препаратом для лечения меланомы из группы ингибиторов BRAF.
Комбинация препаратов Дабрафениб и Траметиниб включена в ведущие клинические рекомендации по лечению нерезектабельной и метастатической меланомы в качестве предпочтительной для терапии 1-й линии у пациентов с мутацией BRAF V600. Эта комбинация увеличивает 3-летнюю выживаемость до 45% по сравнению с монотерапией ингибиторами BRAF.
Все вышеперечисленные препараты имеют удобную таблетированную форму, то есть принимаются пациентами амбулаторно, дома.
Данные препараты предназначены для лечения тех случаев меланомы, когда развитие злокачественной опухоли связано с генной мутацией в меланоцитах. В результате мутации гена BRAF происходят нарушения, которые приводят к возникновению раковой опухоли.
Больные с меланомой на коже имеют эту мутацию более чем в 50% случаев, поэтому таргетные препараты способны помочь большому количеству пациентов без применения химиотерапии и высокой дозы облучения.
Больные с меланомой на коже имеют эту мутацию более чем в 50% случаев, поэтому таргетные препараты способны помочь большому количеству пациентов без применения химиотерапии и высокой дозы облучения.
Ингибиторы BRAF/MEK останавливают бесконтрольное деление клетки, блокируя одноименный белок в патологически возбужденной цепочке. Общей особенностью препаратов данной группы является необычайно быстро проявляющийся эффект лечения: уменьшение видимых очагов опухоли происходит буквально на глазах изо дня в день в течение первого месяца лечения, при этом снижаются симптомы раковой интоксикации и улучшается общее состояние пациента.
Вемурафениб был первым препаратом для лечения меланомы из группы ингибиторов BRAF.
Комбинация препаратов Дабрафениб и Траметиниб включена в ведущие клинические рекомендации по лечению нерезектабельной и метастатической меланомы в качестве предпочтительной для терапии 1-й линии у пациентов с мутацией BRAF V600. Эта комбинация увеличивает 3-летнюю выживаемость до 45% по сравнению с монотерапией ингибиторами BRAF.
Все вышеперечисленные препараты имеют удобную таблетированную форму, то есть принимаются пациентами амбулаторно, дома.
Запись на прием
Мы занимаемся диагностикой и лечением меланомы - самой агрессивной злокачественной опухоли кожи. При выборе тактики лечения меланомы мы ориентируемся на стадию заболевания, локализацию опухоли, наличие мутаций и анамнез пациента. В нашей клинике доступны самые современные программы и методы лечения меланомы - хирургическое иссечение, а также таргетная терапия и иммунотерапия.
Мы работаем в тесном контакте с зарубежными клиниками Израиля и Германии. Партнерство с иностранными коллегами обеспечивает внедрение в нашем центре европейского опыта лечения меланомы, включая иммунотерапию новейшими препаратами, и постоянное взаимодействие с ведущими специалистами в области исследования и лечения меланомы и рака кожи.
Источники:
1. Клинические рекомендации - Меланома кожи и слизистых оболочек
Мы работаем в тесном контакте с зарубежными клиниками Израиля и Германии. Партнерство с иностранными коллегами обеспечивает внедрение в нашем центре европейского опыта лечения меланомы, включая иммунотерапию новейшими препаратами, и постоянное взаимодействие с ведущими специалистами в области исследования и лечения меланомы и рака кожи.
Источники:
1. Клинические рекомендации - Меланома кожи и слизистых оболочек
Врачи
Онколог, химиотерапевт, врач высшей категории, врач паллиативной медицины
Подробнее
Хирург-онколог, онкодерматолог, маммолог, к.м.н, врач высшей категории
ПодробнееСтоимость лечения меланомы
- Осмотр лечащего врача при госпитализации в дневной стационар4 200
- Непрерывное внутривенное введение противоопухолевых лекарственных препаратов через инфузомат Space (без учета стоимости препаратов)
независимо от длительности введения
6 700 - 5 900
- Пребывание в одноместной палате дневного стационара
повышенной комфортности, 1-я категория, с наблюдением среднего медицинского персонала
5 100 - Прием (осмотр, консультация) врача-онкодерматолога, хирурга
Цифровая дерматоскопия входит в стоимость приема
4 500 - 38 600
- Проведение симптоматической терапии
За 1 день, включая препараты и растворы, осмотр врача, введение лекарств и пребывание в палате дневного стационара
30 000
Вопрос-ответ
Какие стадии меланомы лечатся только операцией?
Всегда ли при меланоме кожи нужно удалять сторожевые лимфоузлы?
Да, как правило при удалении уже доказанной меланомы (с проведенной предоперационной верификацией) и ее оперативном лечении используют метод БСЛУ.
Как выбирают между иммунотерапией и таргетной терапией при меланоме?
Выбор метода зависит от наличия мутации BRAF в опухоли, стадии болезни, скорости прогрессирования, локализации метастазов и общего состояния пациента. При BRAF-позитивной меланоме с быстрым ростом предпочтительна таргетная терапия BRAF-ингибиторами.
Можно ли рассчитывать на полное излечение меланомы на 3 стадии, если провести операцию и полный курс лекарственной терапии?
Да, при меланоме 3-й стадии, включающей метастазы в регионарных лимфоузлах, полное излечение возможно, но прогноз менее благоприятный, чем при ранних стадиях. Комбинация радикальной операции и современной адъювантной лекарственной терапии значительно снижает риск рецидива.
Какие побочные эффекты чаще всего возникают на фоне современных иммунопрепаратов и как их контролируют?
Чаще всего страдают кожа, желудочно-кишечный тракт, эндокринная система, нервная система, дыхательная система. Как правило, лечащий врач, онколог-химиотерапевт рассказывает о проявлениях, которые могут возникнуть при проведении данного лечения. Он обращает внимание пациента на моменты, на которые нужно обратить внимание, и особенности диеты, которая назначается при том или ином осложнении.
Пациенты должны помнить, что все осложнения иммунотерапии требуют специального лечения: самолечение здесь недопустимо! Необходимо поддерживать контакт со своим лечащим врачом и строго следовать его рекомендациям.
Что делают, если меланома перестает отвечать на лечение?
Если меланома перестает отвечать на лечение (развивается резистентность опухоли), врачи проводят повторную оценку состояния, меняют тактику – используют другие линии иммунотерапии или таргетной терапии, проводят химиотерапию, лучевую терапию, а также рассматривают участие пациента в клинических исследованиях.
Какие обследования входят в план контроля после лечения?
Контрольные осмотры онколога с тщательной оценкой состояния кожных покровов и периферических лимфатических узлов, УЗИ регионарных лимфатических узлов, лучевая диагностика (КТ органов грудной клетки, КТ или МРТ головного мозга, органов брюшной полости и малого таза с в/в контрастированием или ПЭТ/КТ в режиме всего тела с фтордезоксиглюкозой).
Динамическое наблюдение онкологи проводится в течение 5 лет с частотой, которую определяет лечащий врач согласно клиническим рекомендациям и факторов риска рецидива в каждом конкретном случае.
Узнать больше
Дата обновления: 27.03.2026
Статья проверена экспертом
Круглова Марина Сергеевна
Опыт: 20 лет
Лицензия
на осуществление медицинской деятельности