Протоковый рак молочной железы
О заболевании, диагностике, современных методах его лечения и прогнозе рассказывает специалист, онколог-химиотерапевт Любовь Владимировна Страх.
В России в 2023 году распространенность рака молочной железы (РМЖ) составила 541,7 случая на 100 тысяч населения, из них диагноз впервые установлен у более 81 тысячи человек.
Протоковый рак молочной железы развивается из эпителия протоков органа (млечных протоков). Является наиболее распространенным гистологическим типом и составляет 80% всех случаев болезни.
Несмотря на кажущийся рост заболеваемости среди женщин молодого возраста, средний возраст больных по-прежнему составляет 55 лет. Более 99% больных – женщины. Карцинома молочной железы может встречаться у мужчин, обычно, более молодого возраста и при наличии герминальных мутаций или семейного онкологического анамнеза. Лечение данного заболевания у мужчин проводится по тем же принципам, что и у женщин.
Немодифицируемые, то есть неизменяемые, не зависящие от человека факторы риска включают:
К модифицируемым факторам риска относятся:
Существуют предрасполагающие заболевания молочных желез, при отсутствии своевременной диагностики и лечения которых, риски развития рака могут возрастать в 2-5 раз. Это так называемые пролиферативные заболевания: гиперплазия протоков с и без атипии, папилломатоз, радиальный рубец, склерозирующий аденоз.
Развитие дольковой карциномы также повышает риск развития протокового рака молочной железы.
Протоковый рак молочной железы развивается из эпителия протоков органа (млечных протоков). Является наиболее распространенным гистологическим типом и составляет 80% всех случаев болезни.
Несмотря на кажущийся рост заболеваемости среди женщин молодого возраста, средний возраст больных по-прежнему составляет 55 лет. Более 99% больных – женщины. Карцинома молочной железы может встречаться у мужчин, обычно, более молодого возраста и при наличии герминальных мутаций или семейного онкологического анамнеза. Лечение данного заболевания у мужчин проводится по тем же принципам, что и у женщин.
Причины и факторы риска
Выделяют немодифицируемые и модифицируемые факторы риска развития – они общие для всех типов опухолей молочной железы, включая протоковую карциному.Немодифицируемые, то есть неизменяемые, не зависящие от человека факторы риска включают:
- женский пол
- высокий рост
- возраст более 50-55 лет
- длительный репродуктивный период (менархе до 12 лет, менопауза после 55 лет)
- высокая плотность железы по результатам маммографии
- облучение молочной железы в анамнезе
- наследственные мутации генов BRCA 1/2, CHEK2, PALB2, ATM и др.
- семейные случаи рака молочной железы (родные сестры и братья, мать, тети, бабушки).
К модифицируемым факторам риска относятся:
- избыточная масса тела
- низкая физическая активность
- употребление большого количества алкоголя
- отсутствие доношенной беременности или первые роды после 30 лет
- отсутствие лактации
- прием оральных гормональных контрацептивов
- менопаузальная гормональная терапия.
Существуют предрасполагающие заболевания молочных желез, при отсутствии своевременной диагностики и лечения которых, риски развития рака могут возрастать в 2-5 раз. Это так называемые пролиферативные заболевания: гиперплазия протоков с и без атипии, папилломатоз, радиальный рубец, склерозирующий аденоз.
Развитие дольковой карциномы также повышает риск развития протокового рака молочной железы.
Симптомы
Протоковая карцинома не имеет специфических симптомов. Как и при некоторых доброкачественных заболеваниях, могут появиться выделения из соска различного цвета. Появление кровянистых, темных вплоть до черного цвета, выделений – тревожный симптом, свидетельствующий о глубоком поражении протоков.
В большинстве случаев подозрение на протоковый рак возникает при маммографическом скрининге. По мере роста и распространения опухоли могут возникать следующие симптомы:
Протоковый рак in situ (неинвазивный, «рак на месте», DCIS) считается начальной фазой развития злокачественной опухоли, когда изменения не выходят за пределы базальной мембраны эпителия. На него приходится около 20% всех случаев опухолей протокового типа. Диагноз устанавливается только после хирургического лечения.
Инвазивный протоковый рак (IDC) устанавливается при поражении эпителия млечных протоков выше базальной мембраны, чаще всего с выходом за его пределы с поражением других структур.
При злокачественных опухолях молочной железы определяют два типа стадии. Клиническая стадия (clinical, с) устанавливается по результатам объективного осмотра и исследований, а патоморфологическая (pathologic, p) – при морфологическом исследовании биопсийного или послеоперационного материала. Они могут различаться, иногда существенно, и лечение может быть скорректировано с учетом патоморфологической стадии.
Т (tumor) – первичная опухоль,
N (nodes) – регионарные лимфатические узлы,
M (metastasis) – отдаленные метастазы.
По степени распространения опухоли к каждой букве добавляются цифры от 0 до 4 и определяется стадия заболевания (0-IV). Например:
В диагнозе можно увидеть и другие обозначения. Так, Т и N, оцениваемые после неоадъювантной терапии, обозначаются «y» (напр., усT/уpT). Для обозначения способа подтверждения метастатического поражения лимфоузлов к N может быть добавлено sn – при биопсии сигнального лимфатического узла (БСЛУ), f – при тонкогоигольной аспирационной биопсии (ТАБ).
В зависимости от злокачественности опухоли выделяют следующие степени (grade, G):
Gx – не может быть определена
G1 – низкая (3–5 баллов по шкале SBR)
G2 – умеренная (6–7 баллов)
G3 – высокая (8–9 баллов).
В большинстве случаев подозрение на протоковый рак возникает при маммографическом скрининге. По мере роста и распространения опухоли могут возникать следующие симптомы:
- боль в молочной железе
- отек части или всей железы
- покраснение, утолщение, шелушение кожи и соска
- изменение размеров молочной железы, появление асимметрии
- втягивание, деформация соска
- боль, отек, уплотнение в области подмышек, ключиц, грудины.
Классификация
В зависимости от уровня поражения эпителия выделяют 2 формы заболевания:- Протоковый рак in situ
- Инвазивный протоковый рак
Протоковый рак in situ (неинвазивный, «рак на месте», DCIS) считается начальной фазой развития злокачественной опухоли, когда изменения не выходят за пределы базальной мембраны эпителия. На него приходится около 20% всех случаев опухолей протокового типа. Диагноз устанавливается только после хирургического лечения.
Инвазивный протоковый рак (IDC) устанавливается при поражении эпителия млечных протоков выше базальной мембраны, чаще всего с выходом за его пределы с поражением других структур.
При злокачественных опухолях молочной железы определяют два типа стадии. Клиническая стадия (clinical, с) устанавливается по результатам объективного осмотра и исследований, а патоморфологическая (pathologic, p) – при морфологическом исследовании биопсийного или послеоперационного материала. Они могут различаться, иногда существенно, и лечение может быть скорректировано с учетом патоморфологической стадии.
В 2025 году для стадирования злокачественных новообразований используется классификация TNM AJCC 8-го издания от 2017 г., где используются следующие обозначения:
Т (tumor) – первичная опухоль,
N (nodes) – регионарные лимфатические узлы,
M (metastasis) – отдаленные метастазы.
По степени распространения опухоли к каждой букве добавляются цифры от 0 до 4 и определяется стадия заболевания (0-IV). Например:
В диагнозе можно увидеть и другие обозначения. Так, Т и N, оцениваемые после неоадъювантной терапии, обозначаются «y» (напр., усT/уpT). Для обозначения способа подтверждения метастатического поражения лимфоузлов к N может быть добавлено sn – при биопсии сигнального лимфатического узла (БСЛУ), f – при тонкогоигольной аспирационной биопсии (ТАБ).
В зависимости от злокачественности опухоли выделяют следующие степени (grade, G):
Gx – не может быть определена
G1 – низкая (3–5 баллов по шкале SBR)
G2 – умеренная (6–7 баллов)
G3 – высокая (8–9 баллов).
Диагностика протокового рака груди
Первичное обследование, по результатам которого устанавливается клиническая стадия заболевания, должно быть выполнено до начала любых лечебных мероприятий. Оно должно включать в себя:
- сбор жалоб, анамнеза, осмотр пациента,
- клинико-лабораторные исследования: анализы крови, мочи, ЭКГ, ЭХОКГ- по показаниям,
- маммографию с захватом подмышечных областей в двух проекциях + УЗИ молочных желез и регионарных лимфоузлов, МРТ молочных желез – по показаниям,
- биопсию опухоли с последующим гистологическим и иммуногистохимическим исследованиями (рецепторы эстрогена, прогестерона, HER2, Ki-67),
- рентгенографию или КТ/МРТ органов грудной клетки с применением внутривенного контрастирующего вещества,
- УЗИ или КТ/МРТ органов брюшной полости и малого таза с применением внутривенного контрастирующего вещества,
- радиоизотопное исследование скелета (сцинтиграфия) – по показаниям,
- определение герминальных мутаций BRCA1/2 методом ПЦР или NGS (предпочтительнее) – по показаниям.
Методы диагностики:
Методы лечения протоковой карциномы
Лечение онкологического заболевания, в том числе рака молочной железы, является комплексным и включает в себя несколько методов воздействия на опухоль: лекарственное, хирургическое, лучевое.
Хирургическое лечение
На ранней стадии (I-IIIA) в отличие от местно-распространенных форм (IIIB, IIIC) хирургическое лечение может проводиться первым этапом. Операция включает в себя радикальное удаление первичной опухоли или ткани всей молочной железы, удаление регионарных лимфатических узлов или биопсию сигнального лимфоузла (при отсутствии данных за их поражение). Сегодня выполнение радикальной операции с реконструктивно-пластическим компонентом, установкой временного (экспандера) или постоянного импланта и даже симметризацией второй молочной железы может происходить одномоментно.
Однако, в последние годы хирургия становится всё менее инвазивной, в том числе благодаря использованию лекарственного лечения до операции. Неоадъювантная химиотерапия помогает уменьшить опухоль и оценить ответ на проведенную лекарственную терапию, что также может помочь в дальнейшей тактике. Лечение, проводимое после операции, называется адъювантным и помогает снизить риск рецидива заболевания.
Лекарственная терапия
Протоколы химиотерапии для карциномы молочной железы протокового типа могут включать препараты антрациклинового (доксорубицин) и таксанового (паклитаксел, доцетаксел) рядов, а количество курсов – зависеть от выбранной схемы.
При наличии показаний для таргетной терапии назначаются анти-HER2-препараты (трастузумаб, пертузумаб), а при высоком уровне мутационной нагрузки возможно применение иммунотерапии (пембролизумаб).
В случае наличия у опухоли рецепторов к половым гормонам врачи назначают гормональную терапию. Адъювантное лечение обязательно включает в себя антиэстрогеновые препараты - тамоксифен, летрозол, анастрозол, эксеместан, их выбор зависит от менструальной функции, подтипа опухоли и стадии протоковой карциномы. В дополнение к гормональной терапии с целью выключения функции яичников и наступления временной менопаузы могут быть добавлены агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (аГРГ) – гозерелин, трипторелин, или же выполнено удаление яичников (овариоэктомия).
Лучевая терапия
Лучевая терапия является одним из этапов лечения и проводится, как правило, после операции. В зону воздействия включается ложе удалённой первичной опухоли и зона регионарного лимфоотока.
Лечение метастатической формы протокового рака требует длительной системной терапии. На этой стадии рак считается хроническим заболеванием, и цель лечения - контроль над опухолью, уменьшение активности злокачественного процесса, купирование симптомов заболевания и сохранение качества жизни пациентки.
Выбор методов лечения протоковой карциномы, определение их последовательности и продолжительности осуществляется с учетом молекулярно-биологического подтипа инвазивного протокового рака и стадии заболевания.
Хирургическое лечение
На ранней стадии (I-IIIA) в отличие от местно-распространенных форм (IIIB, IIIC) хирургическое лечение может проводиться первым этапом. Операция включает в себя радикальное удаление первичной опухоли или ткани всей молочной железы, удаление регионарных лимфатических узлов или биопсию сигнального лимфоузла (при отсутствии данных за их поражение). Сегодня выполнение радикальной операции с реконструктивно-пластическим компонентом, установкой временного (экспандера) или постоянного импланта и даже симметризацией второй молочной железы может происходить одномоментно.
Однако, в последние годы хирургия становится всё менее инвазивной, в том числе благодаря использованию лекарственного лечения до операции. Неоадъювантная химиотерапия помогает уменьшить опухоль и оценить ответ на проведенную лекарственную терапию, что также может помочь в дальнейшей тактике. Лечение, проводимое после операции, называется адъювантным и помогает снизить риск рецидива заболевания.
Лекарственная терапия
Протоколы химиотерапии для карциномы молочной железы протокового типа могут включать препараты антрациклинового (доксорубицин) и таксанового (паклитаксел, доцетаксел) рядов, а количество курсов – зависеть от выбранной схемы.
При наличии показаний для таргетной терапии назначаются анти-HER2-препараты (трастузумаб, пертузумаб), а при высоком уровне мутационной нагрузки возможно применение иммунотерапии (пембролизумаб).
В случае наличия у опухоли рецепторов к половым гормонам врачи назначают гормональную терапию. Адъювантное лечение обязательно включает в себя антиэстрогеновые препараты - тамоксифен, летрозол, анастрозол, эксеместан, их выбор зависит от менструальной функции, подтипа опухоли и стадии протоковой карциномы. В дополнение к гормональной терапии с целью выключения функции яичников и наступления временной менопаузы могут быть добавлены агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (аГРГ) – гозерелин, трипторелин, или же выполнено удаление яичников (овариоэктомия).
Лучевая терапия
Лучевая терапия является одним из этапов лечения и проводится, как правило, после операции. В зону воздействия включается ложе удалённой первичной опухоли и зона регионарного лимфоотока.
Лечение метастатической формы протокового рака требует длительной системной терапии. На этой стадии рак считается хроническим заболеванием, и цель лечения - контроль над опухолью, уменьшение активности злокачественного процесса, купирование симптомов заболевания и сохранение качества жизни пациентки.
Прогноз
Прогноз при протоковом раке молочной железы зависит от нескольких ключевых факторов: стадии заболевания, молекулярного подтипа опухоли, степени злокачественности, наличия пораженных лимфоузлов и своевременности лечения. Согласно клиническим рекомендациям RUSSCO по раку молочной железы (2024) и данным Американского онкологического общества, пятилетняя выживаемость значительно варьируется. На I стадии она составляет 90-98%, а на IV стадии при метастатическом поражении внутренних органов или костей снижается до 20-30%.
Важно понимать, что цифры – усредненные, а каждый пациент индивидуален, и прогноз зависит от биологии опухоли, степени ее агрессивности, ответа на лечение и общего состояния пациентки.
Строгое соблюдение назначенной терапии (особенно гормональной, если она показана), регулярные осмотры онколога, а также здоровый образ жизни помогают минимизировать вероятность рецидива. Даже при высоком риске современная онкология предлагает эффективные варианты профилактики и лечения возврата болезни. Регулярное наблюдение у онколога и соблюдение рекомендаций снижают риск рецидива и повышают шансы на долгосрочную ремиссию.
С 1 по 3 стадию заболевания критическую роль играет правильно подобранная неоадъювантная терапия, позволяющая уменьшить объем опухоли перед операцией и оценить чувствительность опухоли к лекарственной терапии.
Важно понимать, что цифры – усредненные, а каждый пациент индивидуален, и прогноз зависит от биологии опухоли, степени ее агрессивности, ответа на лечение и общего состояния пациентки.
Рецидив протокового рака молочной железы
Вероятность рецидива протоковой опухоли варьируется в зависимости от стадии, молекулярного подтипа и проведённого лечения. В среднем, после радикального лечения можно ожидать следующие показатели:- 0–I стадия (in situ и ранние формы) – 5–10% риск рецидива в течение 5 лет;
- II стадия – 15–25% вероятность возврата болезни;
- III стадия – 30–50% риск рецидива, особенно в первые 3–5 лет;
- IV стадия (метастатический процесс) – рецидив считается прогрессированием заболевания, но современная терапия позволяет контролировать болезнь годами.
- агрессивные подтипы (тройной негативный, HER2-позитивный без должного лечения);
- поражение лимфоузлов;
- недостаточный объём лечения (например, отказ от лучевой или гормональной терапии);
- молодой возраст (<40 лет) и высокая пролиферативная активность опухоли (Ki-67 >30%).
Строгое соблюдение назначенной терапии (особенно гормональной, если она показана), регулярные осмотры онколога, а также здоровый образ жизни помогают минимизировать вероятность рецидива. Даже при высоком риске современная онкология предлагает эффективные варианты профилактики и лечения возврата болезни. Регулярное наблюдение у онколога и соблюдение рекомендаций снижают риск рецидива и повышают шансы на долгосрочную ремиссию.
Врачи:
Онколог, химиотерапевт, врач высшей категории, врач паллиативной медицины
Подробнее
Хирург-онколог, онкодерматолог, маммолог, к.м.н, врач высшей категории
Подробнее
Онколог, химиотерапевт, врач высшей категории, врач паллиативной медицины
Подробнее
Запись на прием
Современные достижения в онкологии позволяют персонализировать лечение для каждой пациентки и повысить его эффективность даже на поздних стадиях. В нашей клинике онкологи разрабатывают стратегию терапии, основываясь на международных стандартах и актуальных клинических рекомендациях.
Запишитесь на консультацию к онкологу клиники De Vita и получите экспертную помощь на каждом этапе диагностики и лечения протокового рака молочной железы.
Источники:
1. Каприн А.Д., Старинский В.В. и соавт. Злокачественные новообразования в России в 2023 году // М.: МНИОИ им. П.А. Герцена − филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2024.
2. Тюляндин С.А., Артамонова Е.В., Жигулев А.Н. и соавт. Рак молочной железы. Практические рекомендации RUSSCO, часть 1.2. // Злокачественные опухоли 2024;14(3s2). С.32–81.
3. Семиглазов В.Ф. Многоликая биология рака молочной железы: поиски адекватного лечения. // Злокачественные опухоли. 2016;(3). С.5-10.
4. Международное агентство по изучению рака (МАИР).
5. Национальный институт онкологии США.
Запишитесь на консультацию к онкологу клиники De Vita и получите экспертную помощь на каждом этапе диагностики и лечения протокового рака молочной железы.
Источники:
1. Каприн А.Д., Старинский В.В. и соавт. Злокачественные новообразования в России в 2023 году // М.: МНИОИ им. П.А. Герцена − филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2024.
2. Тюляндин С.А., Артамонова Е.В., Жигулев А.Н. и соавт. Рак молочной железы. Практические рекомендации RUSSCO, часть 1.2. // Злокачественные опухоли 2024;14(3s2). С.32–81.
3. Семиглазов В.Ф. Многоликая биология рака молочной железы: поиски адекватного лечения. // Злокачественные опухоли. 2016;(3). С.5-10.
4. Международное агентство по изучению рака (МАИР).
5. Национальный институт онкологии США.
Цены
- Прием (осмотр, консультация) врача-онколога5 900
- Осмотр лечащего врача при госпитализации в дневной стационар4 200
- Прием (осмотр, консультация) врача-онколога-маммолога, хирурга4 500
к.м.н., врач высшей категории
- Внутривенное капельное введение противоопухолевых средств через инфузомат Space6 700
независимо от длительности введения
- Трепан-биопсия молочной железы10 500
под контролем УЗИ. Выполняет хирург-онколог, маммолог высшей категории
- Гистологическое исследование биопсийного материала новообразования молочной железы5 000
- Пребывание в одноместной палате дневного стационара5 100
повышенной комфортности, 1-я категория, с наблюдением среднего медицинского персонала
Онлайн-консультации
- Удаленная консультация врача-онколога по телефону5 900
по телефону или с видеосвязью
- Удаленная консультация врача-онколога по электронной почте5 900
Отзывы наших пациентов
Оксана
29 марта 2025
Благодарю Сергея Александровича Тверезовского за лечение, обращаюсь уже не в первый раз. Работа выполнена, как всегда, блестяще. И особо хочется отметить доброжелательное отношение и умение создать благоприятную эмоциональную обстановку во время приë...
Андрей
15 февраля 2025
Хочу выразить благодарность персоналу клиники, очень высокий уровень обслуживания, великолепное сочетание "цена - качество". Особую благодарность хочу выразить Тверезовскому Сергею Александровичу, врач "от бога", хотя сам не связа...
Елизавета
21 января 2025
Проходила в клинике химиотерапию 12 недель под контролем врача Кругловой М.С. Не жалею о своем решении лечиться платно - повторный рецидив, уже могу себе это позволить... Прекрасный чуткий врач, всегда на связи, строгая, настойчивая, но очень доброже...
Ливошко Вера Константиновна
27 декабря 2024
В клинике наблюдаюсь уже 2 года. Лечащий врач - Круглова Марина Сергеевна - врач от бога, с огромным потенциалом душевности, понимания, что оказывает большой лечебный эффект. О профессионализме доктора хочется говорить и писать особо: впервые столкну...
Екатерина
26 декабря 2024
Хочу выразить огромную благодарность своему врачу-куратору - Ольге Рудольфовне. Спасибо за Ваш труд, за заботу и очень тщательное лечение. Спасибо, что все предельно понятно объясняете. С уважением, ваша пациентка Екатерина...
Ирина Чернышова, Великий Новгород
9 декабря 2024
Вот он и настал - день последней химии. Что хочу сказать? Было непросто. Тяжело. Принять. Смириться. Не упасть духом. И продолжать, продолжать, продолжать. И вот этот год позади... Хочу выразить огромную благодарность всем, кто был рядом весь этот го...
Супруги Вячеслав и Надежда Быстровы
3 сентября 2024
Так фатально случилось, что мы почти одновременно проходим курс химиотерапии в Де Вита. Здесь мы сразу ощутили, помимо комфортных условий, атмосферу доброжелательности, искреннее желание сотрудников клиники помочь попавшим в беду людям, как-то ободри...
Анонимно
7 августа 2024
Благодарю доктора Климушкина А.В. Провел подробный прием, осмотрел все волнующие образования, объяснил их причины появления, а также способы их удаления. Рассказал объективные факты тревожному человеку, успокоив. Все прошло отлично. Благодарю!...
Кольцова Ольга
7 марта 2024
Пройдя курс химиотерапии длиною в 6 месяцев, хочу выразить благодарность и сказать большое человеческое СПАСИБО моему врачу Тверезовской Ирине Александровне, это очень высококвалифицированный химиотерапевт, с большим опытом, самое главное, очень прав...
Кириченко Татьяна, г. Псков
22 февраля 2024
Я начинала проходить лечение по ОМС в другом мед.учреждении. У меня был неудачный опыт. После первой химии было настолько плохо, что я уже попрощалась с жизнью и решила, что не вынесу еще 7 таких процедур, но инстинкт самосохранения победил. С утра д...
Узнать больше