Мужчина 53 лет, проходил лечение с 2012 в одном из онкологических учреждений Ленинградской области. Диагноз - рак сигмовидной кишки. Была выполнена операция, без послеоперационной химиотерапии.
Через год, в апреле 2013 года у пациента появились метастазы в легких. Ему проводят химиотерапию, на фоне лечения отмечается значительно уменьшение размеров метастазов в легких. Но лечение прекращают, объясняя это отсутствием нужных препаратов. Через три месяца метастазы начинают увеличиваться. Пациент стремительно теряет вес, у него усиливается слабость, ему выписывают малоэффективный препарат 1960-х годов и отправляют домой, говоря, что больше ничем нельзя помочь.
С этого момента больной обратился в нашу клинику. Мы оценили резервы организма, подготовили пациента к проведению химиотерапии, и после трех курсов при контрольной компьютерной томографии обнаружили уменьшение очагов в легких, даже по сравнению к компьютерной томографией годичной давности. Состояние пациента значительно улучшилось, он вернулся к активной, полноценной жизни. Это еще раз говорит о том , что правильный подбор схемы химиотерапии и использование оригинальных препаратов - гарант успеха в лечении!
Лечение рака кишечника
О современных методах и возможностях терапии колоректального рака рассказывает онколог-химиотерапевт высшей категории Ирина Александровна Тверезовская
Запись на консультацию онколога - ежедневно с 9.00 до 21.00 по телефонам клиники: +7 (812) 952-83-73, +7 (812) 318-59-90.
Химиотерапия при раке кишечника
Нужна ли химиотерапия после операции на кишечнике?
Назначение адъювантной или послеоперационной химиотерапии про опухолях кишечника зависит от нескольких факторов, и в первую очередь - от стадии заболевания.При третьей стадии колоректального рака химиотерапия после операции назначается всегда, а на второй стадии - при высоком риске метастазирования и рецидива опухоли.
Зачем назначают химиотерапию после операции? Химиотерапия после операции на кишечнике применяется для снижения риска рецидива и прогрессирования заболевания. Она уничтожает оставшиеся опухолевые клетки, возможные микрометастазы и предупреждает развитие опухоли в будущем.
Своевременное назначение послеоперационной (адъювантной) химиотерапии при раке кишечника гарантирует минимальный риск возникновения рецидива.
В химиотерапии при раке кишечника онкологи-химиотерапевты используют различные комбинации, включающие фторпиримидины (фторурацил, лейковорин),препараты иринотекан, оксалиплатин, капецитабин (торговое название Кселода). Капецитабин – это лекарственное вещество, производное фторпиримидина карбамата. Капецитабин не обладает цитостатической активностью, но в тканях опухоли при взаимодействии с опухолевым антигенным фактором (тимидинфосфорилазой) превращается в активный 5-фторурацил. Таким образом, Кселода оказывает избирательное цитостатическое действие только на ткани опухоли, в том время, как влияние на здоровые ткани минимальное. Последовательное превращение Капецитабина позволяет создать высокие локальные терапевтические концентрации 5- фторурацил, что приводит к повышенной эффективности от терапии.
Побочные эффекты химиотерапии при раке кишечника зависят от назначенных химиопрепаратов и применяемой дозы и могут включать слабость, повышенную частоту инфекций, тошноту и рвоту, выпадение волос, потерю аппетита, диарею, снижение показателей крови, онемение и покалывание в руках и ногах.
Для записи на консультацию химиотерапевта позвоните по телефонам клиники: +7 (812) 952-83-73, +7 (812) 318-59-90.
Таргетная терапия при раке кишечника
При колоректальном раке в опухолевых клетках могут происходить мутации в генах семейства RAS, поэтому в настоящее время при раке кишечника обязательно выполняется молекулярно-генетический анализ на наличие мутации в генах RAS/NRAS/KRAS.
Отсутствие мутации в генах RAS/NRAS/KRAS - так называемый "тройной дикий тип" - говорит о том, что пациенту показана таргетная терапия рака кишечника препаратами Панитумумаб (Вектибикс) и Цетуксимаб (Эрбитукс). Применение этих препаратов позволяет увеличить выживаемость и уменьшить токсичность от лечения.
Так, Вектибикс в сочетании с химиотерапией по схеме FOLFOX в качестве 1-й линии терапии значительно улучшает показатели выживаемости без прогрессирования у больных метастатическим раком толстой кишки с диким типом мутации K-RAS. Медиана общей продолжительности жизни у пациентов превышает 40 месяцев.
- Антиангиогенная терапия, которая направлена на блокирование процесса формирования новых кровеносных сосудов. Поскольку для роста и распространения опухоли требуются питательные вещества, доставляемые через кровеносные сосуды, цель антиангиогенной терапии – лишить опухоль питания.
- В нашей практике мы активно используем Бевацизумаб (торговое название Авастин) - моноклональное антитело, которое связывается с биологически активным фактором роста эндотелия сосудов (VEGF) и нейтрализует его. Тем самым опухолевая ткань не может сгенерировать сосудистую сеть, и остается без питания. Авастин при раке кишечника подавляет связывание VEGF с его рецепторами на поверхности эндотелиальных клеток, что приводит к снижению васкуляризации и угнетению роста опухоли. По данным исследований, добавление Авастина к стандартным схемам химиотерапии при раке кишечника, достоверно увеличивает продолжительность жизни на 20%, чем проведение стандартной химиотерапии.
- Второй VEGF-препарат, используемый в нашей клинике при таргетной терапии рака кишечника - это Афлиберцепт (торговое название Залтрап). Действие Афлиберцепта при раке кишечника так же направлено на разрушение VEGF белка, с помощью которого образуются новые кровеносные сосуды в опухоли. Этот таргетный препарат применяется у пациентов с метастатическим колоректальным раком, резистентным к химиотерапии Оксалиплатином или прогрессирующими после ее применения.
Залтрап сохраняет свою эффективность, если ранее применялся Бевацизумаб (Авастин) с целью усиления эффекта оксалиплатинсодержащей химиотерапии в 1-й линии метастатического рака кишечника.
Афлиберцепт применяется в комбинации с иринотеканом, фторурацилом и кальция фолинатом в схеме FOLFIRI. Данная схема позволяет значимо увеличить выживаемость больных раком кишечника, несмотря на неудовлетворительную эффективность применения Оксалиплатина или Оксалиплатина с Бевацизумабом. - Ингибиторы рецептора эпидермального фактора роста (EGFR) – применяются при отсутствии мутации генов семейства RAS – ученые доказали, что препараты, блокирующие рецептор эпидермального фактора роста, способны остановить или замедлить рост рака кишечника.
- Цетуксимаб (торговое название Эрбитукс) - представляет собой моноклональное антитело IgG1, направленное против рецептора эпидермального фактора роста. Механизм действия препарата Эрбитукс отличается от стандартной химиотерапии рака кишечника тем, что он связывается с рецептором эпидермального фактора роста и блокирует рецептор и связанные с ним сигнальные пути, что подавляет рост опухоли и её метастазирование. Кроме того, Цетуксимаб угнетает способность опухолевых клеток исправлять повреждения после химиотерапии и лучевой терапии, что также приводит к замедлению роста опухоли. Клинические испытания показали эффективность Эрбитукса в комбинации со стандартной химиотерапией, в частности, с иринотеканом, оксалиплатином и цисплатином.
Применение Эрбитукса+ FOLFIRI в 1-й линии терапии метастатического колоректального рака у пациентов с "диким" типом генов RAS достоверно увеличивает медиану общей выживаемости до 33,1 месяцев (международное клиническое исследование FIRE-3).
Кроме того, при определённых показаниях Цетуксимаб успешно применяется в качестве монотерапии. - Панитумумаб (торговое название Вектибикс) является на 100% человеческим иммуноглобулином G2 (IgG2) и обладает большей аффинностью к EGFR, чем его натуральные лиганды. Меньшая иммуногенность препарата позволила в 3 раза снизить частоту выраженных инфузионных реакций по сравнению с Цетуксимабом, а также отказаться от премедикации перед введением препарата. В 2009 г. стали доступны результаты сразу 2 рандомизированных исследований, изучавших роль Панитумумаба при раке кишечника в комбинации с химиотерапией в 1-й и 2-й линиях колоректального рака В обоих исследованиях Панитумумаб достоверно увеличил выживаемость до прогрессирования больных без мутации K-RAS. Была также выявлена тенденция и к увеличению продолжительности жизни, в среднем на 14%. В настоящее время Панитумумаб при раке кишечника в монотерапии зарегистрирован в Евросоюзе и Российской Федерации для лечения пациентов без мутации или с диким типом KRAS.
Стиварга применяется в качестве монотерапии у пациентов с метастатическим колоректальным раком, которые получали химиотерапию фторпиримидинами с недостаточным эффектом или препараты данной группы были им противопоказаны. Препарат показан при отсутствии мутаций KRAS, NRAS, то есть при «диком» типе опухоли кишечника. Стиварга выпускается в удобной для приема таблетированной форме, что значительно облегчает корректировку дозы при побочных явлениях.
Регорафениб достоверно увеличивает общую выживаемость пациентов с раком кишечника, независимо от статуса мутации KRAS.
Неоспоримое преимущество Регорафениба в том, что он способен восстанавливать чувствительность опухоли к химиотерапии, поэтому после лечения Стиваргой и при удовлетворительном состоянии пациента возможно назначить следующие линии химиотерапии, что увеличивает продолжительность жизни пациента.
Иммунотерапия при раке кишечника
Микросателлитная нестабильность (MSI) встречается у 15 % больных со II стадией рака ободочной кишки. Диагностировать наличие или отсутствие феномена MSI можно, сдав стекла и блоки на молекулярно-генетическое исследование.
Кроме этого, по результатам международных клинических исследований эффективность иммунотерапии при раке кишечника значительно превосходит химиотерапию 2-й и 3-й линии.
О возможных побочных эффектах ниволумаба и пембролизумаба читайте в отдельной статье, посвященной осложнениям иммунотерапии.
Истории лечения наших пациентов:
Женщине 64 лет, в июле 2012 года был поставлен диагноз рак ободочной кишки 3 стадии. В том же месяце в одном из онкологических диспансеров Санкт-Петербурга ей была проведена операция в хорошем объеме, но в проведении послеоперационной химиотерапии было отказано, в связи с отсутствием необходимых препаратов.
В октябре 2012 года на компьютерной томографии было обнаружено прогрессирование заболевания, появились метастазы в печени и легких. Провели большое количество циклов химиотерапии, после которых у нее развились тяжелые осложнения - непрекращающаяся диарея, стоматит, печеночная токсичность, отеки ног. Ее отправили в хоспис, объяснив, что в ее случае надежды нет. В этот тяжелый период (май 2014 года) больная обратилась в наш онкологический центр за помощью. Мы подобрали ей правильную программу реабилитации и восстановили нормальное функционирование организма, что позволило продолжить противоопухолевое лечение.
На сегодняшний день пациентка получает индивидуально рассчитанную дозу таблетированного химиопрепарата в поддерживающем режиме. Чувствует себя прекрасно, вернулась к любимой работе – она ведет экскурсии во Всероссийском музее Пушкина, семье, внукам.
Женщине 60 лет в 2010 году был установлен онкологический диагноз - рак прямой кишки. В одном из стационаров Санкт-Петербурга была выполнена радикальная операция, однако послеоперационная химиотерапия не проводилась. Спустя 12 месяцев, в 2011 году у пациентки появились метастазы в легких, и она обратилась за помощью в нашу клинику. Онколог-химиотерапевт назначил 8 циклов химиотерапии, после проведения которых был зафиксирован частичный регресс опухолевых очагов в легких, однако появились единичные метастазы в печени, что потребовало продолжить химиотерапию по новой схеме, и после еще 8 циклов в 2012 году был достигнут полный регресс опухоли. В течение полутора лет эффект проведенного лечения сохранялся, и пациентка оставалась под динамическим наблюдением лечащего врача-химиотерапевта нашей клиники.
Затем контрольное обследование вновь продемонстрировало прогрессирование болезни, и консилиумом докторов нашей клиники было назначено и проведено еще 8 циклов химиотерапии по прежней схеме, приведшие к стабилизации до конца 2014 г.
Через полгода результаты компьютерной томографии грудной клетки показали прежнее состояние очагов в легких, и для усиления эффекта лечения онкологи нашей клиники подобрали пациентке схему лечения, сочетающую таблетированный химиопрепарат и таргетный препарат – лекарство, нарушающее рост сосудов в опухоли. Подобранная терапия проводилась в течение года, переносилась пациенткой с минимальными побочными эффектами, и позволяла сохранять контроль над опухолью, прекрасное общее состояние и вести активную жизнь.
С конца 2015 года пациентка переведена на динамическое наблюдение с регулярным обследованием, чувствует себя прекрасно. По данным компьютерной томографии от февраля 2016 года сохраняется стабилизация опухолевого процесса. Нельзя не отметить, что на протяжении всего проводимого в эти годы лечения, благодаря использованию оригинальных качественных препаратов и правильно подобранной сопроводительной терапии, удавалось избегать значимых побочных эффектов и осложнений, поэтому качество жизни нашей пациентки было неизменно хорошим, она сохраняла привычный активный образ жизни.
В мае 2017 года к нам поступила заявка на онлайн-консультацию онколога. Звонила девушка из Калининграда, обеспокоенная состоянием своей мамы, которая в тот момент проходила курс химиотерапии по поводу колоректального рака.
После 2 курсов проведения химиотерапии по месту жительства у пациентки развилась выраженная печеночная токсичность, не позволяющая продолжить лечение. В онкодиспансере ей сообщили об индивидуальной непереносимости химиопрепарата, поэтому в продолжении противоопухолевой терапии пациентке было отказано.
Дочь пациентки решила искать помощь в других медицинских учреждениях - обратилась в РОНЦ им. Блохина в Москве, где ей рекомендовали получить симптоматическую терапию по месту жительства, а затем позвонила в нашу клинику.
В полной мере понимая жизненную необходимость проведения химиотерапии, консилиум докторов нашей клиники принял решение максимально быстро привести в норму печеночные показатели и дистанционно назначил дезинтоксикационную гепатопротективную терапию. Пациентка проходила симатоматическую терапию дома, в Калининграде, а врач нашей клиники курировала ситуацию дистанционно, находилась на связи, отслеживала анализы и вносила необходимые коррективы в проводимое лечение.
Увидев положительный результат, пациентка вместе со своей семьей приняла решение продолжить химиотерапию в нащей клинике. И вот, пациентка прилетала раз в две недели в Санкт-Петербург, получала рекомендованную программу химиотерапии и в удовлетворительном состоянии улетала домой. Качественная сопроводительная терапия позволила проводить химиотерапию в установленные протоколом сроки, без осложнений и переносов.
Это в полной мере показывает необходимость сопроводительной терапии и подтверждает, что вовремя проведенное восстановительное лечение при возникновении токсических осложнений дает организму необходимые и столь важные резервы. Они позволяют получить основное лечение без переносов и уменьшения дозировок и добиться максимально возможного результата.
Теперь пациентка возвращается к привычной активной жизни, находится под динамическим наблюдением в нашей клинике и знает, к кому обратиться в случае возникновения любых вопросов.
В июле 2020 года мужчина 70 лет был экстренно госпитализирован в одну из больниц Санкт-Петербурга с кишечной непроходимостью, где ему наложили колостому на переднюю часть брюшной стенки, интраоперационнно нашли опухоль в кишечнике и через месяц ее удалили.
В послеоперационном периоде по результатам обследований были выявлены множественные очаги в печени. С этими результатами в августе он обратился к нам в клинику.
На первичном приеме мы взяли его блоки с гистологическим материалом и отправили их на иммуногистохимическое исследование для поиска специфических мутаций.
Результаты ИГХ показали отсутствие мутации KRAS (т.н. "дикий тип"), и на основании молекулярного портрета опухоли мы назначили ему химиотерапию по схеме FOLFOX с добавлением таргетного препарата цетуксимаб.
Данная схема предполагает инфузии с интервалом в 14 дней, поэтому учитывая частые введения, мы установили пациенту порт-систему. Она позволила сохранить вены, а также предотвратить такие неприятные проблемы, как флебиты, тромбозы и экстравазация. Через 9 циклов химиотерапии мы продолжили поддерживающую терапию цетуксимабом в монорежиме, чтобы обеспечить пациенту максимально нормальное качество жизни и минимизировать побочные эффекты лечения.
В марте 2021 года пациент принял решение продолжить лечение по месту жительства в Тюмени, где ему заменили таргетный препарат на Капецитабин в монорежиме. В итоге в декабре 2021 года он почувствовал ухудшение общего состояния, и контрольное КТ подтвердило прогрессирование на Капецитабине.
Он обратился к нам за онлайн-консультацией, на которой мы предложили ему следующую линию терапии. Это снова была комбинация химио- и таргетной терапии: FOLFIRI + Авастин.
Эту линию мы начали в декабре 2021 года, и учитывая его самочувствие, провели лечение под прикрытием современной сопроводительной терапии, чтобы сделать лечение максимально комфортным. Это улучшило состояние пациента, уменьшило интоксикацию и позволило нам провести 8 циклов лечения без редукции доз и переносов.
На контрольном обследовании от 25 апреля 2022 года мы обнаружили частичный регресс очагов в печени на 50% и продолжаем лечение.
Этой историей лечения мы хотим подчеркнуть, что современный арсенал препаратов дает достаточный выбор режимов проведения лекарственной терапии пациентов с распространенным колоректальным раком. И правильно подобранное лечение помогает контролировать опухоль кишечника даже при 4 стадии и дает возможность продлить жизнь, сохранив её нормальное качество.
Уварова Светлана Николаевна
Главный врач, онколог-химиотерапевт, врач высшей категории, врач паллиативной медицины
Подробнее
Тверезовская Ирина Александровна
Онколог-химиотерапевт, врач высшей категории, врач паллиативной медицины
Подробнее
Тверезовский Сергей Александрович
Хирург-онколог, онкодерматолог, маммолог, к.м.н, врач высшей категории
Подробнее
Тверезовская Ирина Александровна
Подробнее
Узнать больше