Top.Mail.Ru
ул. Савушкина, д. 14 "Б"

Иммунотерапия при раке

О возможностях иммунотерапии, ее преимуществах и клиническом опыте применения рассказывает онколог-химиотерапевт нашей клиники Круглова Марина Сергеевна

Что такое иммунотерапия рака?

Иммунотерапия – новое и перспективное направление в лечении злокачественных опухолей, уже за первые пять-шесть лет применения показавшее ошеломительные результаты.

Когда применяют иммунотерапию при лечении рака?

Назначение иммунотерапии в онкологии зависит от наличия специфических рецепторов в самих опухолевых клетках. Это определятся при помощи иммуногистохимического анализа на наличие гиперэкспресии белка PD-L1 или маркеров чувствительности MSI. Если в опухоли обнаруживается гиперэкспрессия протеина PD-L1, значит, иммунотерапия в данном случае будет эффективна. 
В настоящий момент, иммунотерапия в лечении рака применяется при 15 нозологиях: меланома, немелкоклеточный рак легкого, уротелиальная карцинома, рак почки, рак шейки матки, рак желудка, колоректальный рак, опухоли головы и шеирак печени и многие другие.

Сейчас расширились показания для одновременного проведения химиотерапии и иммунотерапии, особенно для пациентов с низкой экспрессией PD-L1 - например, при раке легкого, раке желудка, раке пищевода.

Также в ряде случаев иммунотерапию назначают и проводят после химиотерапии. Если предшествующая химиотерапия не помогла, а у пациента есть точка приложения к иммунопрепаратам, то необходимо проводить ее как можно скорее, чтобы с помощью целенаправленного лечения остановить прогрессирование заболевания.
Мы используем все препараты иммунотерапии,зарегистрированные в России - Ниволумаб (Опдиво), Пембролизумаб (Китруда), Ипилумумаб (Ервой), Атезолизумаб (Тецентрик), Дурвалумаб (Имфинзи).

Иммунотерапия при онкологии

Преимущества иммунотерапии

  1. Иммунотерапия - новейший метод лечения рака, который теперь не требует выезда за рубеж. Вы можете получать инновационное лечение в Санкт-Петербурге в нашей клинике. 
  2. При наличии показаний, иммунотерапия помогает на поздних стадиях и в случаях, когда опухоль резистентна к химиотерапии.
  3. Иммунотерапия рака - самый нетоксичный метод противоопухолевого лечения, она хорошо переносится и может быть назначена даже самым ослабленным пациентам.
  4. Иммунотерапия в онкологии обладает высокой эффективностью и сохраняет длительные ремиссии после завершения лечения. Например, результаты иммунотерапии меланомы превосходят химиотерапию на 95%. А увеличение безрецидивной выживаемости достигает 60%. При лечении немелкоклеточного рака легкого результативность иммунотерапии превосходит химиотерапию на 59%, а общая выживаемость увеличивается на 70%.
  5. Показания к назначению иммунотерапии в онкологии расширяются каждый год и охватываю всё новые виды рака. Это говорит о высоком потенциале данного вида терапии и лучших результатах от лечения.
  6. Иммунотерапия не требует восстановления организма после проведенного лечения.
  7. Проведение иммунотерапии рака в клинике De Vita - это гарантия отсутствия серьезных осложнений и, как правило, положительный результат от лечения.
иммунотерапия рака

Иммунотерапия при меланоме

Меланома – крайне агрессивная опухоль кожи, которая отличается быстрым ростом, ранним метастазированием и высокой резистентностью к химиотерапии, поэтому до появления таргетной и иммунотерапии прогноз на поздних стадиях был неблагоприятным. 

Иммунотерапия - самый перспективный метод лечения неоперабельной и метастатической меланомы. Она активирует естественную иммунную защиту организма, и в отличие от химиотерапии, не повреждает здоровые клетки.

Для иммунотерапии неоперабельной и метастатической меланомы применяются новейшие препараты:

1. Ервой (Ипилимумаб)

Ервой (Ипилимумаб) - это рекомбинантное, моноклональное антитело, которое блокирует антиген-4 (CTLA-4) цитотоксических Т-лимфоцитов и успешно лечит злокачественную меланому - одну из самых агрессивных онкологических опухолей. 

Ервой предназначен для остановки процесса создания новых ДНК — деления и размножения злокачественных клеток меланомы. Препарат блокирует активность клеток, которые снижают способность иммунной системы бороться со злокачественной опухолью. 

Ипилимумаб является первым зарегистрированным в России иммуноонкологическим препаратом, который достоверно увеличивает медиану общей выживаемости и почти удваивает однолетнюю и двухлетнюю выживаемость у пациентов с неоперабельной или метастатической меланомой при неэффективности или непереносимости предшествующей терапии. 

При применении Ипилимумаба пятилетняя выживаемость пациентов достигает 16%, что является беспрецедентным результатом в настоящее время. 

2. Опдиво (Ниволумаб) и Китруда (Пембролизумаб)

В конце 2014 года сразу два препарата иммунотерапии, призванных бороться со злокачественной меланомой, вышли на рынок. Первый препарат называется Китруда (Пембролизумаб), а второй – Опдиво (Ниволумаб). Они оба получили статус «прорыв в медицине» и были одобрены FDA (Управлением по контролю качества медикаментов и пищевых продуктов США) в ускоренном порядке. 

Ускоренная процедура – результат успешных клинических исследований препаратов Китруда и Опдиво, которые уверенно доказали их преимущества. В результате клинических исследований было выявлено, что ответ на Пембролизумаб и Ниволумаб присутствовал более чем у 35% пациентов с диагнозом «меланома». Кроме того, удалось установить, что рассматриваемые препараты могут тормозить разрастание метастазов на протяжении 10-18 месяцев. 

Как работают Ниволумаб и Пембролизумаб?

Действие иммунопрепаратов основано на блокировке белка программируемой смерти клеток PD1, который препятствует борьбе иммунной системы против опухолевых клеток. Другими словами, они призваны усилить естественную способность нашей иммунной системы бороться с опухолью.

Китруда (Пембролизумаб) и Опдиво (Ниволумаб) применяются при двух формах метастазирующей меланомы:
  • Неоперабельная меланома независимо от мутации BRAF;
  • Отсутствие результата после терапии Ипилимумабом.
Сейчас Ниволумаб одобрен также в адъювантном (послеоперационном режиме) при меланоме с метастатическим поражением лимфоузлов, после выполненного в максимальном объеме хирургического вмешательства.

Сроки проведения иммунотерапии меланомы

Иммунотерапия при меланоме назначается как с лечебной, так и с профилактической целью. Длительность иммунотерапии после операции (профилактическое лечение) - не менее 1 года.  
 
При лечении метастатической меланомы стандартная продолжительность иммунотерапии - 2 года, если она эффективна, и у пациента не возникают серьезные побочные эффекты

Иммунотерапию меланомы прекращают при наступлении одного из следующих событий:  
  1. Доказанное прогрессирование заболевания, измеряемое по системе RECIST - либо появление нового очага, либо увеличение имеющегося >20%. Здесь важно исключить псевдопрогрессирование, которое бывает на первых месяцах иммунотерапии;
  2. Развитие тяжелых нежелательных иммуноопосредованных явлений, связанных с применением препарата; 
  3. Достижение полного регресса опухоли, когда метастазы полностью исчезли. Это подтверждается инструментальными исследованиями - МСКТ, МРТ или ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ в режиме ”все тело”, выполненными с интервалами не менее 3 мес. В таком случае иммунотерапия должна продолжаться не менее 1 года и не более 2 лет; 
  4. Когда достигнут частичный регресс, но он длительный и стойкий. В этой ситуации нужно продлить иммунотерапию меланомы до 2 лет, начиная отсчет от контрольного обследования, на котором был достигнут максимальный ответ опухоли.
Обратитесь за помощью сейчас
свяжитесь с нами

Иммунотерапия при раке легкого

Также, Пембролизумаб и Ниволумаб применяются в лечении немелкоклеточного рака легкого в качестве ингибиторов иммунных контрольных точек.

В частности, препарат Кейтруда предназначен для пациентов с различными формами немелкоклеточного рака легких с экспрессией биомаркера PD-L1. (PD-L1 – белок, соединяющийся с PD-1 в иммунной клетке, который используют раковые клетки для отражения защитной реакции организма).

В августе 2020 года в России зарегистрировано новое показание для комбинации противоопухолевых препаратов ниволумаб + ипилимумаб:

В комбинации с двумя циклами платиносодержащей химиотерапии для метастатического или рецидивирующего немелкоклеточного рака легкого у взрослых, ранее не получавших лечения, при отсутствии мутаций в генах EGFR или ALK.

Сочетание ниволумаба с ипилимумабом с двумя циклами двухкомпонентной химиотерапии на основе препаратов платины показала достоверное преимущество в общей выживаемости по сравнению со стандартной химиотерапией, независимо от уровня PD-L1 экспрессии и гистологического варианта опухоли. 

Регистрация новых показаний для иммунотерапии расширяет возможности лечения рака легких и дает еще большему числу пациентов возможность жить дольше.

3. Тецентрик (Атезолизумаб)

Атезолизумаб является моноклональным антителом, специфичным к белку PD-L1. При этом по заявлениям исследователей он оказывает пользу и тем больным, у которых отмечается низкая экспрессия PD-L1, либо она отсутствует.

В настоящий момент Атезолизумаб (Тецентрик) одобрен для лечения пациентов с:
  • Метастатическим немелкоклеточным раком легкого, у которых заболевание прогрессирует либо во время, либо после химиотерапии препаратами, содержащими платину, и это прогрессирование возникло независимо от применяемой ранее любой таргетной терапии. 
  • Местнораспространенной либо метастатической уротелиальной карциномой, при которой у пациентов наблюдается прогрессирование заболевания либо во время, либо после химиотерапии на основе препаратов платины, либо это прогрессирование возникло в течение года после неоадьювантной либо адьювантной химиотерапии с использованием препаратов платины. 

    На уротелиальную карциному приходится подавляющее количество всех случаев рака мочевого пузыря, также он поражает и мочеточники, и почечную лоханку, и достаточно тяжело поддается лечению, особенно на поздних стадиях. Поэтому применение Атезолизумаба позволит повысить процент выживаемости именно у этих групп больных, а также у тех, кто в силу особенностей организма не в состоянии переносить химиотерапию препаратами платины.
  • Неоперабельного распространенного трижды-негативного рака молочной железы. Атезолизумаб стал первым зарегистрированным в России иммуноонкологическим препаратом, одобренным для применения в комбинации с наб-паклитакселом для первой линии терапии PD-L1-положительного неоперабельного распространенного ТНРМЖ.

Иммунотерапия при раке кишечника

Иммунотерапия при раке кишечника показана пациентам с наличием микросателлитной нестабильности (MSI), используются новейшие препараты Ниволумаб (Опдиво) или Пембролизумаб (Кейтруда).

Микросателлитная нестабильность (MSI) встречается у 15 % больных со II стадией рака ободочной кишки. Диагностировать наличие или отсутствие феномена MSI можно, сдав стекла и блоки на молекулярно-генетическое исследование.

В иммунотерапии рака кишечника Ниволумаб и Пембролизумаб применяются в качестве ингибиторов иммунных контрольных точек и назначаются при прогрессировании заболевания после химиотерапии с включением фторпиримидинов, оксалиплатина и иринотекана (FOLFOX, FOLFIRI). 

По результатам международных клинических исследований эффективность иммунотерапии при раке кишечника значительно превосходит химиотерапию 2-й и 3-й линии.

Как проводится иммунотерапия?

Обратите внимание:
  • Препараты иммунотерапии всегда прописываются опытным онкологом, а терапия проводится под пристальным контролем врача
  • Иммунотерапия рака должна сопровождаться систематическими обследованиями, которые помогут контролировать действенность терапии и своевременно обнаружить серьезные побочные осложнения. 
  • Иммунотерапия при лечении онкологических заболеваний может проводиться только по показаниям, причем необходимо учитывать общее состояние онкологического больного и наличие сопутствующих патологий. Проводить иммунотерапию запрещено беременным, кормящим мамам и несовершеннолетним.

Побочные эффекты иммунотерапии

Цель иммунотерапии - научить организм распознавать раковые клетки и начать уничтожать их самостоятельно, поэтому у нее низкая токсичность, в отличие от химиотерапии или лучевой терапии. При проведении иммунотерапии побочные эффекты могут наблюдаться в 10% случаев. 

Они включают в себя:

Клинический опыт применения иммунотерапии в нашей клинике

Иммунотерапия препаратом Пембролизумаб (Кейтруда)+

Пациент К. обратился в нашу клинику с диагнозом «рак пищевода 4 стадии». 

Пациент получал противоопухолевое лечение уже в течение 3-х лет, и за это время ему было проведено 5 линий химиотерапии и несколько курсов лучевой терапии. Но наступил момент, когда пациенту было отказано в дальнейшем лечении по причине плохого самочувствия и исчерпанных резервов стандартной терапии. 

Из-за сложившейся ситуации пациент остался без лечения на протяжении 2-х месяцев. За это время у него развилась частичная непроходимость, появились жалобы на затруднение глотания. Пациент обратился за помощью в нашу клинику. Учитывая его слабое состояние пациента и основное заболевание, консилиум онкологов нашей клиники назначил низкотоксичную иммунотерапию препаратом Пембролизумаб (Кейтруда).
 
Уже после 2-х введений препарата, у пациента пропали жалобы на затруднение глотания, а по заключению МРТ было описано уменьшение опухоли на 60%. Пациенту было продолжено лечение до 6-ти курсов, с достижением ремиссии до 40 недель. Этот клинический случай доподлинно подтверждает перспективы иммунотерапии в лечении онкологических заболеваний.

Иммунотерапия препаратом Ниволумаб (Опдиво)+

Пациент Ж., 1978 года рождения, обратился в клинику в ноябре 2017 года для получения второго мнения по поводу дальнейшей тактики лечения. 

Диагноз: Рак правого легкого с метастазами в головной мозг и печень, стадия  IV T2N2M1. На момент обращения в нашу клинику ему была проведена лучевая терапия и два курса стандартной химиотерапии, после чего у пациента обнаружили прогрессирование болезни, развитие токсичности и наличие правостороннего гидроторакса (жидкость в плевральной полости). 

Осмотрев пациента, я понял, что первой задачей является снятие интоксикации, для чего назначил и провел симптоматическую дезинтоксикационную терапию. Также в условиях нашей клиники хирург-онколог выполнил торакоцентез (процедуру эвакуации жидкости из плевральной полости). 

Затем консилиум докторов клиники, учитывая результаты иммуногистохимического исследования и высокую экспрессию биомаркера PD-L1, а также резистентность к стандартной химиотерапии, назначил пациенту новейший метод лечения рака легкого – иммунотерапию препаратом Ниволумаб. 

На настоящий момент в нашей клинике пациенту проведено 10 курсов иммунотерапии препаратом Ниволумаб (16 курсов на август 2018 года). Иммунотерапия отличается низкой токсичностью и незначительными побочными эффектами – она не требует восстановления после проведенного лечения, пациент хорошо переносит каждый курс и не нуждается в дополнительной симптоматической терапии.

По данным компьютерной томографии от апреля 2018 года отмечается уменьшение опухоли в два раза, а также уменьшение вторичных очагов. 

Данный клинический опыт применения иммунотерапии показывает, что этот новейший метод противоопухолевого лечения помогает улучшать прогноз и меняет течение заболевания, резистентного к стандартной химиотерапии. А значит, увеличивается продолжительность жизни пациента, и он может проводить дополнительные месяцы и даже годы, активно общаясь с родными и близкими людьми.

Лечащий врач – Базылев Андрей Сергеевич.

Осложнение иммунотерапии: аутоиммунная анемия. Дата публикации - 23 мая 2023 года+

Иммунотерапия при лечении злокачественных опухолей имеет сложнодиагностируемые осложнения, которые отличаются от побочных эффектов таргетной и химиотерапии.
 
Мы накопили большой опыт в выявлении осложнений иммунотерапии и умеем ими управлять. Сегодня хотим поделиться с вами клиническим случаем. 

В феврале 2023 года к нам обратился мужчина 42 лет с диагнозом "меланома кожи" для вызова врача на дом. На момент обращения он получал комбинированную иммунотерапию препаратами Ипилимумаб + Ниволумаб в одном из онкологических учреждений Санкт-Петербурга. 

На фоне иммунотерапии у него развилась слабость, повышенная утомляемость, бледность кожных покровов - типичные симптомы анемии.

Врач паллиативной помощи нашей клиники, терапевт Борис Викторович Ивченко выехал к пациенту на дом, где провел дифференциальную диагностику: гемоглобин у пациента был снижен до 76 г/л (показатель, требующий экстренного принятия мер), но одновременно с этим билирубин был повышен до 160 мкмоль/л за счет преимущества непрямой фракции.

Это - среднетяжелая форма гипербилирубинемии, которая препятствовала продолжению жизненно важного лечения меланомы.

Однако у пациента отсутствовали признаки метастатического или лекарственного поражения печени, а также другие симптомы механической желтухи.

Проведя глубокий диагностический поиск, Борис Викторович установил специфическое осложнение иммунотерапии - аутоиммунную гемолитическую анемию (АИГА).

Согласно терапевтическим подходам, разработанных Международной консенсусной группой по АИГА, мы назначили пациенту длительный прием глюкокортикостероида по снижающей схеме с переходом на постоянный поддерживающий прием в сочетании с сопроводительной терапией.

На фоне лечения: 

1. Общее состояние пациента улучшилось
2. Гемоглобин стабилизировался на уровне 105 г/л в динамике
3. Билирубин снизился до 65 мкмоль/л, что с учетом наличия у пациента синдрома Жильбера (доброкачественная гипербилирубинемия) считается нормальным и может быть повышен до данного уровня.
4. Пациент смог продолжить необходимую ему иммунотерапию.

Постоянный прием ГКС и грамотное медицинское сопровождение пациента позволили нам контролировать течение аутоиммунной анемии на фоне иммунотерапии, которую пациент получает до сих пор.

Стоимость иммунотерапии

Стоимость иммунотерапии рассчитывается с учетом площади поверхности тела пациента и частоты введения (например 1 раз в 2 недели или 1 раз в 4 недели). В клинике мы используем оригинальные препараты иммунотерапии, и на первичном приеме онколога рассчитаем стоимость лечения в вашей ситуации.

Узнайте о возможностях применения иммунотерапии в вашем случае - запишитесь на консультацию к онкологу или оформите онлайн-консультацию по телефонам клиники: +7 (812) 952-83-73, +7 (812) 318-59-90.

Статья составлена экспертом

Круглова Марина Сергеевна

Онколог-химиотерапевт, врач высшей категории, врач паллиативной медицины

Подробнее
Мы всегда рядом и готовы помочь
Запишитесь на прием