Top.Mail.Ru
Санкт-Петербург,
ул. Савушкина, д. 14 "Б"

Иммунотерапия при раке

О возможностях иммунотерапии, ее преимуществах и клиническом опыте применения рассказывает онколог-химиотерапевт нашей клиники Круглова Марина Сергеевна

Что такое иммунотерапия рака?

Иммунотерапия – новое и перспективное направление в лечении злокачественных опухолей, уже за первые пять-шесть лет применения показавшее ошеломительные результаты.

Суть метода — применение препаратов, которые стимулируют работу иммунной системы человека, чтобы она могла активнее распознавать антигены и уничтожать злокачественные опухоли. Иммунотерапия хорошо переносится, и при некоторых видах онкологических заболеваний превышает эффективность других консервативных методов лечения. Собственная иммунная система уничтожает раковые клетки независимо от их локализации. Кроме того, иммунотерапия имеет гораздо меньше побочных эффектов, так как основную работу выполняет собственный организм человека, что исключает вероятность повреждения здоровых тканей.

Когда назначается?

Применение иммунотерапии в онкологии зависит от наличия специфических рецепторов в самих опухолевых клетках. Это определятся при помощи иммуногистохимического анализа на наличие гиперэкспресии белка PD-L1 или маркеров чувствительности MSI. Если в опухоли обнаруживается гиперэкспрессия протеина PD-L1, значит, иммунотерапия в данном случае будет эффективна. 

Сейчас расширились показания для одновременного проведения химиотерапии и иммунотерапии, особенно для пациентов с низкой экспрессией PD-L1 - например, при раке легкого, раке желудка, раке пищевода.

Также в ряде случаев иммунотерапию назначают и проводят после химиотерапии. Если предшествующая химиотерапия не помогла, а у пациента есть точка приложения к иммунопрепаратам, то необходимо проводить ее как можно скорее, чтобы с помощью целенаправленного лечения остановить прогрессирование заболевания.

Мы используем все препараты иммунотерапии,зарегистрированные в России - ниволумаб (Опдиво), пембролизумаб (Китруда), ипилумумаб (Ервой), атезолизумаб (Тецентрик), дурвалумаб (Имфинзи).

иммунотерапия-спб.jpg

Преимущества иммунотерапии

  1. Иммунотерапия - новейший метод лечения рака, который теперь не требует выезда за рубеж. Вы можете получать инновационное лечение в Санкт-Петербурге в нашей клинике. 
  2. При наличии показаний, иммунотерапия помогает на поздних стадиях и в случаях, когда опухоль резистентна к химиотерапии.
  3. Иммунотерапия рака - самый нетоксичный метод противоопухолевого лечения, она хорошо переносится и может быть назначена даже самым ослабленным пациентам.
  4. Иммунотерапия в онкологии обладает высокой эффективностью и сохраняет длительные ремиссии после завершения лечения. Например, результаты иммунотерапии меланомы превосходят химиотерапию на 95%. А увеличение безрецидивной выживаемости достигает 60%. При лечении немелкоклеточного рака легкого результативность иммунотерапии превосходит химиотерапию на 59%, а общая выживаемость увеличивается на 70%.
  5. Показания к назначению иммунотерапии в онкологии расширяются каждый год и охватывают всё новые виды рака. Это говорит о высоком потенциале данного вида терапии и лучших результатах от лечения.
  6. Иммунотерапия не требует восстановления организма после проведенного лечения.
lechenie-raka-yazyka.jpg

Иммунотерапия при меланоме

Меланома – крайне агрессивная опухоль кожи, которая отличается быстрым ростом, ранним метастазированием и высокой резистентностью к химиотерапии, поэтому до появления таргетной и иммунотерапии прогноз на поздних стадиях был неблагоприятным. 

Иммунотерапия - самый перспективный метод лечения неоперабельной и метастатической меланомы. Она активирует естественную иммунную защиту организма, и в отличие от химиотерапии, не повреждает здоровые клетки.

Для иммунотерапии неоперабельной и метастатической меланомы применяются новейшие препараты:

1. Ервой (Ипилимумаб)

Ервой (Ипилимумаб) - это рекомбинантное, моноклональное антитело, которое блокирует антиген-4 (CTLA-4) цитотоксических Т-лимфоцитов и успешно лечит злокачественную меланому - одну из самых агрессивных онкологических опухолей. 

Ервой предназначен для остановки процесса создания новых ДНК — деления и размножения злокачественных клеток меланомы. Препарат блокирует активность клеток, которые снижают способность иммунной системы бороться со злокачественной опухолью. 

Ипилимумаб является первым зарегистрированным в России иммуноонкологическим препаратом, который достоверно увеличивает медиану общей выживаемости и почти удваивает однолетнюю и двухлетнюю выживаемость у пациентов с неоперабельной или метастатической меланомой при неэффективности или непереносимости предшествующей терапии. 

При применении Ипилимумаба пятилетняя выживаемость пациентов достигает 16%, что является беспрецедентным результатом в настоящее время. 

2. Опдиво (Ниволумаб) и Китруда (Пембролизумаб)

В конце 2014 года сразу два препарата иммунотерапии, призванных бороться со злокачественной меланомой, вышли на рынок. Первый препарат называется Китруда (Пембролизумаб), а второй – Опдиво (Ниволумаб). Они оба получили статус «прорыв в медицине» и были одобрены FDA (Управлением по контролю качества медикаментов и пищевых продуктов США) в ускоренном порядке. 

Ускоренная процедура – результат успешных клинических исследований препаратов Китруда и Опдиво, которые уверенно доказали их преимущества. В результате клинических исследований было выявлено, что ответ на Пембролизумаб и Ниволумаб присутствовал более чем у 35% пациентов с диагнозом «меланома». Кроме того, удалось установить, что рассматриваемые препараты могут тормозить разрастание метастазов на протяжении 10-18 месяцев. 

Как работают Ниволумаб и Пембролизумаб?

Действие иммунопрепаратов основано на блокировке белка программируемой смерти клеток PD1, который препятствует борьбе иммунной системы против опухолевых клеток. Другими словами, они призваны усилить естественную способность нашей иммунной системы бороться с опухолью.

Китруда (Пембролизумаб) и Опдиво (Ниволумаб) применяются при двух формах метастазирующей меланомы:
  • Неоперабельная меланома независимо от мутации BRAF;
  • Отсутствие результата после терапии Ипилимумабом.
Сейчас Ниволумаб одобрен также в адъювантном (послеоперационном режиме) при меланоме с метастатическим поражением лимфоузлов, после выполненного в максимальном объеме хирургического вмешательства.

Сроки проведения иммунотерапии меланомы

Иммунотерапия при меланоме назначается как с лечебной, так и с профилактической целью. Длительность иммунотерапии после операции (профилактическое лечение) - не менее 1 года.  
 
При лечении метастатической меланомы стандартная продолжительность иммунотерапии - 2 года, если она эффективна, и у пациента не возникают серьезные побочные эффекты

Иммунотерапию меланомы прекращают при наступлении одного из следующих событий:  
  1. Доказанное прогрессирование заболевания, измеряемое по системе RECIST - либо появление нового очага, либо увеличение имеющегося >20%. Здесь важно исключить псевдопрогрессирование, которое бывает на первых месяцах иммунотерапии;
  2. Развитие тяжелых нежелательных иммуноопосредованных явлений, связанных с применением препарата; 
  3. Достижение полного регресса опухоли, когда метастазы полностью исчезли. Это подтверждается инструментальными исследованиями - МСКТ, МРТ или ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ в режиме ”все тело”, выполненными с интервалами не менее 3 мес. В таком случае иммунотерапия должна продолжаться не менее 1 года и не более 2 лет; 
  4. Когда достигнут частичный регресс, но он длительный и стойкий. В этой ситуации нужно продлить иммунотерапию меланомы до 2 лет, начиная отсчет от контрольного обследования, на котором был достигнут максимальный ответ опухоли.
Обратитесь за помощью сейчас
свяжитесь с нами

Иммунотерапия при раке легкого

Также, Пембролизумаб и Ниволумаб применяются в лечении немелкоклеточного рака легкого в качестве ингибиторов иммунных контрольных точек.

В частности, препарат Кейтруда предназначен для пациентов с различными формами немелкоклеточного рака легких с экспрессией биомаркера PD-L1. (PD-L1 – белок, соединяющийся с PD-1 в иммунной клетке, который используют раковые клетки для отражения защитной реакции организма).

В августе 2020 года в России зарегистрировано новое показание для комбинации противоопухолевых препаратов ниволумаб + ипилимумаб:

В комбинации с двумя циклами платиносодержащей химиотерапии для метастатического или рецидивирующего немелкоклеточного рака легкого у взрослых, ранее не получавших лечения, при отсутствии мутаций в генах EGFR или ALK.

Сочетание ниволумаба с ипилимумабом с двумя циклами двухкомпонентной химиотерапии на основе препаратов платины показала достоверное преимущество в общей выживаемости по сравнению со стандартной химиотерапией, независимо от уровня PD-L1 экспрессии и гистологического варианта опухоли. 

Регистрация новых показаний для иммунотерапии расширяет возможности лечения рака легких и дает еще большему числу пациентов возможность жить дольше.

второе мнение при раке легких

3. Тецентрик (Атезолизумаб)

Атезолизумаб является моноклональным антителом, специфичным к белку PD-L1. При этом по заявлениям исследователей он оказывает пользу и тем больным, у которых отмечается низкая экспрессия PD-L1, либо она отсутствует.

В настоящий момент Атезолизумаб (Тецентрик) одобрен для лечения пациентов с:
  • Метастатическим немелкоклеточным раком легкого, у которых заболевание прогрессирует либо во время, либо после химиотерапии препаратами, содержащими платину, и это прогрессирование возникло независимо от применяемой ранее любой таргетной терапии. 
  • Местнораспространенной либо метастатической уротелиальной карциномой, при которой у пациентов наблюдается прогрессирование заболевания либо во время, либо после химиотерапии на основе препаратов платины, либо это прогрессирование возникло в течение года после неоадьювантной либо адьювантной химиотерапии с использованием препаратов платины. 

    На уротелиальную карциному приходится подавляющее количество всех случаев рака мочевого пузыря, также он поражает и мочеточники, и почечную лоханку, и достаточно тяжело поддается лечению, особенно на поздних стадиях. Поэтому применение Атезолизумаба позволит повысить процент выживаемости именно у этих групп больных, а также у тех, кто в силу особенностей организма не в состоянии переносить химиотерапию препаратами платины.
  • Неоперабельного распространенного трижды-негативного рака молочной железы. Атезолизумаб стал первым зарегистрированным в России иммуноонкологическим препаратом, одобренным для применения в комбинации с наб-паклитакселом для первой линии терапии PD-L1-положительного неоперабельного распространенного ТНРМЖ.
Современное лечение рака легких
Запишитесь на прием к опытному химиотерапевту, и мы найдем оптимальное решение для вас
 
IMG_8473.jpg

Иммунотерапия при раке кишечника

Иммунотерапия при раке кишечника показана пациентам с наличием микросателлитной нестабильности (MSI), используются новейшие препараты Ниволумаб (Опдиво) или Пембролизумаб (Кейтруда).

Микросателлитная нестабильность (MSI) встречается у 15 % больных со II стадией рака ободочной кишки. Диагностировать наличие или отсутствие феномена MSI можно, сдав стекла и блоки на молекулярно-генетическое исследование.

В иммунотерапии рака кишечника Ниволумаб и Пембролизумаб применяются в качестве ингибиторов иммунных контрольных точек и назначаются при прогрессировании заболевания после химиотерапии с включением фторпиримидинов, оксалиплатина и иринотекана (FOLFOX, FOLFIRI). 

По результатам международных клинических исследований эффективность иммунотерапии при раке кишечника значительно превосходит химиотерапию 2-й и 3-й линии.

Как проводится иммунотерапия?

Обратите внимание:
  • Препараты иммунотерапии всегда прописываются опытным онкологом, а терапия проводится под пристальным контролем врача
  • Иммунотерапия рака должна сопровождаться систематическими обследованиями, которые помогут контролировать действенность терапии и своевременно обнаружить серьезные побочные осложнения. 
  • Иммунотерапия при лечении онкологических заболеваний может проводиться только по показаниям, причем необходимо учитывать общее состояние онкологического больного и наличие сопутствующих патологий. Проводить иммунотерапию запрещено беременным, кормящим мамам и несовершеннолетним.

Побочные эффекты иммунотерапии

Цель иммунотерапии - научить организм распознавать раковые клетки и начать уничтожать их самостоятельно, поэтому у нее низкая токсичность, в отличие от химиотерапии или лучевой терапии. При проведении иммунотерапии побочные эффекты могут наблюдаться в 10% случаев. 

Они включают в себя:

Клинический опыт применения иммунотерапии в нашей клинике

Иммунотерапия препаратом Пембролизумаб (Кейтруда)+

Пациент К. обратился в нашу клинику с диагнозом «рак пищевода 4 стадии». 

Пациент получал противоопухолевое лечение уже в течение 3-х лет, и за это время ему было проведено 5 линий химиотерапии и несколько курсов лучевой терапии. Но наступил момент, когда пациенту было отказано в дальнейшем лечении по причине плохого самочувствия и исчерпанных резервов стандартной терапии. 

Из-за сложившейся ситуации пациент остался без лечения на протяжении 2-х месяцев. За это время у него развилась частичная непроходимость, появились жалобы на затруднение глотания. Пациент обратился за помощью в нашу клинику. Учитывая его слабое состояние пациента и основное заболевание, консилиум онкологов нашей клиники назначил низкотоксичную иммунотерапию препаратом Пембролизумаб (Кейтруда).
 
Уже после 2-х введений препарата, у пациента пропали жалобы на затруднение глотания, а по заключению МРТ было описано уменьшение опухоли на 60%. Пациенту было продолжено лечение до 6-ти курсов, с достижением ремиссии до 40 недель. Этот клинический случай доподлинно подтверждает перспективы иммунотерапии в лечении онкологических заболеваний.

Иммунотерапия препаратом Ниволумаб (Опдиво)+

Пациент Ж., 1978 года рождения, обратился в клинику в ноябре 2017 года для получения второго мнения по поводу дальнейшей тактики лечения. 

Диагноз: Рак правого легкого с метастазами в головной мозг и печень, стадия  IV T2N2M1. На момент обращения в нашу клинику ему была проведена лучевая терапия и два курса стандартной химиотерапии, после чего у пациента обнаружили прогрессирование болезни, развитие токсичности и наличие правостороннего гидроторакса (жидкость в плевральной полости). 

Осмотрев пациента, я понял, что первой задачей является снятие интоксикации, для чего назначил и провел симптоматическую дезинтоксикационную терапию. Также в условиях нашей клиники хирург-онколог выполнил торакоцентез (процедуру эвакуации жидкости из плевральной полости). 

Затем консилиум докторов клиники, учитывая результаты иммуногистохимического исследования и высокую экспрессию биомаркера PD-L1, а также резистентность к стандартной химиотерапии, назначил пациенту новейший метод лечения рака легкого – иммунотерапию препаратом Ниволумаб. 

На настоящий момент в нашей клинике пациенту проведено 10 курсов иммунотерапии препаратом Ниволумаб (16 курсов на август 2018 года). Иммунотерапия отличается низкой токсичностью и незначительными побочными эффектами – она не требует восстановления после проведенного лечения, пациент хорошо переносит каждый курс и не нуждается в дополнительной симптоматической терапии.

По данным компьютерной томографии от апреля 2018 года отмечается уменьшение опухоли в два раза, а также уменьшение вторичных очагов. 

Данный клинический опыт применения иммунотерапии показывает, что этот новейший метод противоопухолевого лечения помогает улучшать прогноз и меняет течение заболевания, резистентного к стандартной химиотерапии. А значит, увеличивается продолжительность жизни пациента, и он может проводить дополнительные месяцы и даже годы, активно общаясь с родными и близкими людьми.

Лечащий врач – Базылев Андрей Сергеевич.

Осложнение иммунотерапии: аутоиммунная анемия. Дата публикации - 23 мая 2023 года+

Иммунотерапия при лечении злокачественных опухолей имеет сложнодиагностируемые осложнения, которые отличаются от побочных эффектов таргетной и химиотерапии.
 
Мы накопили большой опыт в выявлении осложнений иммунотерапии и умеем ими управлять. Сегодня хотим поделиться с вами клиническим случаем. 

В феврале 2023 года к нам обратился мужчина 42 лет с диагнозом "меланома кожи" для вызова врача на дом. На момент обращения он получал комбинированную иммунотерапию препаратами Ипилимумаб + Ниволумаб в одном из онкологических учреждений Санкт-Петербурга. 

На фоне иммунотерапии у него развилась слабость, повышенная утомляемость, бледность кожных покровов - типичные симптомы анемии.

Врач паллиативной помощи нашей клиники, терапевт Борис Викторович Ивченко выехал к пациенту на дом, где провел дифференциальную диагностику: гемоглобин у пациента был снижен до 76 г/л (показатель, требующий экстренного принятия мер), но одновременно с этим билирубин был повышен до 160 мкмоль/л за счет преимущества непрямой фракции.

Это - среднетяжелая форма гипербилирубинемии, которая препятствовала продолжению жизненно важного лечения меланомы.

Однако у пациента отсутствовали признаки метастатического или лекарственного поражения печени, а также другие симптомы механической желтухи.

Проведя глубокий диагностический поиск, Борис Викторович установил специфическое осложнение иммунотерапии - аутоиммунную гемолитическую анемию (АИГА).

Согласно терапевтическим подходам, разработанных Международной консенсусной группой по АИГА, мы назначили пациенту длительный прием глюкокортикостероида по снижающей схеме с переходом на постоянный поддерживающий прием в сочетании с сопроводительной терапией.

На фоне лечения: 

1. Общее состояние пациента улучшилось
2. Гемоглобин стабилизировался на уровне 105 г/л в динамике
3. Билирубин снизился до 65 мкмоль/л, что с учетом наличия у пациента синдрома Жильбера (доброкачественная гипербилирубинемия) считается нормальным и может быть повышен до данного уровня.
4. Пациент смог продолжить необходимую ему иммунотерапию.

Постоянный прием ГКС и грамотное медицинское сопровождение пациента позволили нам контролировать течение аутоиммунной анемии на фоне иммунотерапии, которую пациент получает до сих пор.

Стоимость иммунотерапии

Стоимость иммунотерапии рассчитывается с учетом площади поверхности тела пациента и частоты введения (например 1 раз в 2 недели или 1 раз в 4 недели). В клинике мы используем оригинальные препараты иммунотерапии, и на первичном приеме онколога рассчитаем стоимость лечения в вашей ситуации.

Общая стоимость лечения рака методом иммунотерапии складывается из следующих пунктов:
  • Предварительная консультация онколога и обследования, необходимые для подбора схемы терапии;
  • Стоимость иммунопрепаратов, которая зависит от количества и дозировки, требуемых в конкретно взятой клинической ситуации;
  • Количество курсов лечения, которое зависит от вида рака и его стадии;
  • Условия проведения терапии (амбулаторно или стационарно);
  • Необходимость проведения симптоматического лечения при наличии сопутствующих патологий;
  • Необходимость коррекции схемы в процессе терапии;
  • Возникновение показаний для использования других терапевтических опций в рамках текущего курса.
В клинике De Vita вы можете пройти иммунотерапию с использованием современных и качественных препаратов. Схему терапии составляет врач-онколог после предварительного обследования. Лечение проходит в условиях дневного или круглосуточного стационара, все процедуры выполняют специалисты с высокой квалификацией. Запишитесь на прием для получения полной информации о современном и комфортном лечении онкологии.

Узнайте, показана ли вам иммунотерапия
Запишитесь на прием к онкологу, и мы подберем для вас эффективное и современное лечение
 
IMG_2610.jpg

Тверезовская Ирина Александровна

Онколог-химиотерапевт, врач высшей категории, врач паллиативной медицины

Подробнее
Тверезовский Сергей Александрович

Хирург-онколог, онкодерматолог, маммолог, к.м.н, врач высшей категории

Подробнее
Круглова Марина Сергеевна

Онколог-химиотерапевт, врач высшей категории, врач паллиативной медицины

Подробнее
Егорова Ольга Рудольфовна

Онколог-химиотерапевт, врач высшей категории

Подробнее
Ивченко Борис Викторович

Врач паллиативной медицины, терапевт

Подробнее
Казанцева Мария Дмитриевна

Онколог-химиотерапевт

Подробнее
Климушкин Алексей Викторович

Хирург-онколог, онкодерматолог, пластический хирург, к.м.н, врач высшей категории

Подробнее
Страх Любовь Владимировна

Онколог-химиотерапевт

Подробнее
Баженова Елена Анатольевна

Кардиолог, терапевт, к.м.н., врач высшей категории

Подробнее
Источники:

1. Даренская А.Д., Румянцев А.А., Гуторов С.Л., Тюляндина А.С. Эволюция системной лекарственной терапии диссеминированного рака эндометрия. Обзор литературы // Злокачественные опухоли, 2023. Т.13(2), С.80-98. 

2. Проценко С.А., Антимоник Н.Ю., Баллюзек М.Ф., Берштейн Л.М., Жукова Н.В., Новик А.В., Носов Д.А., Петенко Н.Н., Семенова А.И., Чубенко В.А., Харкевич Г.Ю., Юдин Д.И. Практические рекомендации по управлению иммуноопосредованными нежелательными явлениями // Злокачественные опухоли, 2022. Т.12, С.203-241.

3. Строяковский Д.Л., Абдулоева Н.Х., Демидов Л.В., Жукова Н.В., Новик А.В., Орлова К.В., Проценко С.А., Самойленко И.В., Харкевич Г.Ю., Юрченков А.Н. Практические рекомендации по лекарственному лечению меланомы кожи // Злокачественные опухоли,  2022. Т.12, С.287-306.

4. Харкевич Г.Ю., Демидов Л.В. Эффективность ниволумаба в лечении метастатической меланомы // Злокачественные опухоли, 2017. Т.3, С.62-69. 

5. Гладков О.А., Булычкин П.В., Волкова М.И., Зуков Р.А., Матвеев В.Б., Носов Д.А. Рак мочевого пузыря // Злокачественные опухоли, 2023. Т.13, С. 620-639.

6. Трякин А.А., Федянин М.Ю., Цуканов А.С., Шелыгин Ю.А., Покатаев И.А., Игнатова Е.О., Хакимова Г.Г., Фролова М.А., Тюляндин С.А. Микросателлитная нестабильность как уникальная характеристика опухолей и предиктор эффективности иммунотерапии // Злокачественные опухоли, 2019. Т.9, С.59-69.