Клиника современнойПослеоперационное лечение показано во всех ситуациях после проведенной резекции новообразования или полного удаления органа (гастрэктомия). Целью терапии служит снижение риска рецидива болезни, увеличение общей продолжительности жизни.
Химиотерапия после операции
Когда назначается и зачем? Рассказывает специалист, онколог-химиотерапевт высшей категории Круглова Марина Сергеевна
Адъювантная или профилактическая химиотерапия — это эффективный способ противоопухолевого лечения, который применяется после основного этапа терапии, чаще всего после операции по удалению опухоли. Это позволяет уничтожить оставшиеся в организме злокачественные клетки и невыявленные микрометастазы, которые имеют место быть в организме начиная со стадии Т1 - 10%, с дальнейшим увеличением % при увеличении стадии заболевания.
Данный вид терапии позволяет снизить вероятность рецидива и улучшить прогноз. Целью адъювантной ХТ служит предупреждение прогрессирования онкопатологии, профилактика метастазирования и появления вторичных очагов в других органах.
Нужна ли химиотерапия после операции, врач определяет индивидуально. Это зависит от гистологического типа рака, стадии заболевания, количества и выраженности факторов риска рецидива. В большинстве случаев терапию начинают не позднее 4-6 недель после операции, а продолжается она в течение 3-6 месяцев. Адъювантная химиотерапия чаще всего требуется после хирургического удаления рака молочной железы, яичников, поджелудочной железы, желудка, легких, толстой кишки.
В последние десятилетия хирургическая техника выполнения операций настолько усовершенствовалась, что после удалении опухоли пациент считается клинически излеченным - ни одним из существующих способов обследования и визуально глазом в операционном поле опухолевый процесс не определяется.
Однако, если опухоли имеют доказанное агрессивное течение и высокий показатель Ki-67 (индекс пролиферативной активности, позволяющий верифицировать степень гистологической и биологической злокачественности с максимальной объективностью), то они требуют обязательного назначения курса химиотерапии после операции и как можно скорее.
Данный вид терапии позволяет снизить вероятность рецидива и улучшить прогноз. Целью адъювантной ХТ служит предупреждение прогрессирования онкопатологии, профилактика метастазирования и появления вторичных очагов в других органах.
Химиотерапия при раке после операции назначается не во всех случаях. Она не требуется на первых стадиях заболевания некоторых солидных опухолей, когда хирургического метода достаточно. Но даже в этом случае врачи смотрят на группы риска по рецидиву заболевания и коллегиально принимают решение о назначении химиотерапии или тактики активного наблюдения за пациентом.
Нужна ли химиотерапия после операции, врач определяет индивидуально. Это зависит от гистологического типа рака, стадии заболевания, количества и выраженности факторов риска рецидива. В большинстве случаев терапию начинают не позднее 4-6 недель после операции, а продолжается она в течение 3-6 месяцев. Адъювантная химиотерапия чаще всего требуется после хирургического удаления рака молочной железы, яичников, поджелудочной железы, желудка, легких, толстой кишки.
В последние десятилетия хирургическая техника выполнения операций настолько усовершенствовалась, что после удалении опухоли пациент считается клинически излеченным - ни одним из существующих способов обследования и визуально глазом в операционном поле опухолевый процесс не определяется.
Однако, если опухоли имеют доказанное агрессивное течение и высокий показатель Ki-67 (индекс пролиферативной активности, позволяющий верифицировать степень гистологической и биологической злокачественности с максимальной объективностью), то они требуют обязательного назначения курса химиотерапии после операции и как можно скорее.
Узнайте, нужна ли химиотерапия в вашем случае
Запишитесь на прием
Послеоперационная ХТ проводится при наличии соответствующих показаний, которые различаются для разных типов онкопатологии:
Показания к адъювантной химиотерапии при различных видах рака
Адъювантная химиотерапия при раке желудка
Адъювантная химиотерапия при раке кишечника
Показана во всех случаях удаления опухоли хирургическим путем, за исключением первой стадии болезни. Одни из обязательных показаний к лечению служат: проведение радикального удаления опухоли в условиях острой кишечной непроходимости, метастатическое поражение лимфатических узлов, наличие других факторов риска. Цель та же — снижение риска рецидива онкопатологии, увеличение общей продолжительности жизни.
Подробнее о химиотерапии при колоректальном раке читайте в отдельной статье.
Адъювантная химиотерапия при раке легких
Проводится при определенных стадиях и гистологических типах, как после резекции органа, так и после пульмонэктомии. Лечение показано для профилактики рецидива и улучшения прогноза выживаемости.
Адъювантная химиотерапия при раке молочной железы
Данное лечение рекомендовано при исходном размере первичного очага более 5 мм, поражении регионарных лимфатических узлов. Также послеоперационная ХТ однозначно необходима при определенных биологических подтипах РМЖ — HER2-позитивный или трижды негативный рак. Подтип определяют на этапе постановки диагноза с помощью молекулярно-генетического и иммуногистохимического исследований.
Почему важно вовремя начать химиотерапию после операции? Клинический случай
Рак поджелудочной железы 2b стадии
15 августа 2024 года мужчина 68 лет обратился на прием к онкологу-химиотерапевту нашей клиники с диагнозом "аденокарцинома поджелудочной железы 2b стадии" (T2N1M0).
Диагноз был установлен в мае 2024 года, после чего пациенту уже провели комплексное лечение: 2 цикла регионарной химиоперфузии по схеме FOLFIRINOX, затем - стереотаксическая лучевая терапия и 18 июня - радикальная операция по удалению опухоли (комбинированная дистальная гемипанкреатэктомия).
Однако сейчас у пациента и его родственников возник вопрос: стоит ли продолжать лечение и проводить еще 12 курсов адъювантной химиотерапии, на которой настаивают врачи по месту жительства?
Мы детально проанализировали ситуацию, учитывая:
1. Срок, прошедший с момента операции (2 месяца),
2. Сопутствующие заболевания (серьезная сердечно-сосудистая патология и сахарный диабет в стадии инсулинопотребности в течение 24 лет с уже развившейся полинейропатией),
3. Факторы риска,
4. Результаты контрольной КТ, которое подтвердило ремиссию и отсутствие рецидива.
На основании этих данных мы пришли к выводу, что проведение адъювантной химиотерапии спустя 8 недель после операции нецелесообразно. Это лечение не только не повлияет на результат, но и ухудшит качество жизни пациента из-за токсичности.
Поэтому мы приняли решение перевести пациента на активное динамическое наблюдение, которое включает в себя:
- Контроль онкомаркеров через 1 месяц
- Контрольная КТ через 2 месяца
- Коррекцию гликемии.
Совет пациентам: как принять правильное решение
1. Помните, что после операции есть ограниченный срок для принятия решения о проведении адъювантной химиотерапии - при раке поджелудочной железы это не более 1,5-2 месяцев. Именно в этот временной интервал еще можно воздействовать на единичные опухолевые клетки, возможно оставшиеся после операции.
2. А если вы не понимаете, какое дальнейшее лечение вам требуется и нужно ли оно в принципе, то обратитесь за вторым мнением, чтобы разрешить любые сомнения и принять осознанное решение.
3. Мы понимаем, как важно не назначать лишнее лечение, если оно не принесет пользы. На нашей консультации, которая длится один час, вы получите внимательное и персонализированное отношение. Мы тщательно анализируем ситуацию, проводим осмотр и объясняем вам все аспекты предложенной тактики лечения, помогая сохранить высокое качество жизни и избегая ненужной токсичности.
Диагноз был установлен в мае 2024 года, после чего пациенту уже провели комплексное лечение: 2 цикла регионарной химиоперфузии по схеме FOLFIRINOX, затем - стереотаксическая лучевая терапия и 18 июня - радикальная операция по удалению опухоли (комбинированная дистальная гемипанкреатэктомия).
Однако сейчас у пациента и его родственников возник вопрос: стоит ли продолжать лечение и проводить еще 12 курсов адъювантной химиотерапии, на которой настаивают врачи по месту жительства?
Мы детально проанализировали ситуацию, учитывая:
1. Срок, прошедший с момента операции (2 месяца),
2. Сопутствующие заболевания (серьезная сердечно-сосудистая патология и сахарный диабет в стадии инсулинопотребности в течение 24 лет с уже развившейся полинейропатией),
3. Факторы риска,
4. Результаты контрольной КТ, которое подтвердило ремиссию и отсутствие рецидива.
На основании этих данных мы пришли к выводу, что проведение адъювантной химиотерапии спустя 8 недель после операции нецелесообразно. Это лечение не только не повлияет на результат, но и ухудшит качество жизни пациента из-за токсичности.
Поэтому мы приняли решение перевести пациента на активное динамическое наблюдение, которое включает в себя:
- Контроль онкомаркеров через 1 месяц
- Контрольная КТ через 2 месяца
- Коррекцию гликемии.
Совет пациентам: как принять правильное решение
1. Помните, что после операции есть ограниченный срок для принятия решения о проведении адъювантной химиотерапии - при раке поджелудочной железы это не более 1,5-2 месяцев. Именно в этот временной интервал еще можно воздействовать на единичные опухолевые клетки, возможно оставшиеся после операции.
2. А если вы не понимаете, какое дальнейшее лечение вам требуется и нужно ли оно в принципе, то обратитесь за вторым мнением, чтобы разрешить любые сомнения и принять осознанное решение.
3. Мы понимаем, как важно не назначать лишнее лечение, если оно не принесет пользы. На нашей консультации, которая длится один час, вы получите внимательное и персонализированное отношение. Мы тщательно анализируем ситуацию, проводим осмотр и объясняем вам все аспекты предложенной тактики лечения, помогая сохранить высокое качество жизни и избегая ненужной токсичности.
читать полностью
Препараты и схемы адъювантной химиотерапии
Для проведения адъювантной химиотерапии используют практически все известные группы препаратов:
В зависимости от вида рака, возраста пациента, сопутствующей патологии назначают разные схемы адъювантной химиотерапии.
- антрациклины — доксорубицин, эпирубицин;
- производные платины — цисплатин, карбоплатин;
- таксаны — паклитаксел, доцетаксел;
- фторпиримидины — фторурацил, капецитабин;
- алкилирующие агенты — циклофосфамид.
В зависимости от вида рака, возраста пациента, сопутствующей патологии назначают разные схемы адъювантной химиотерапии.
Схемы адъювантной химиотерапии
При раке молочной железы:
- АС — доксорубицин + циклофосфамид;
- ТС — доцетаксел + циклофосфамид;
- Доцетаксел + карбоплатин.
- Паклитаксел в еженедельном режиме;
По показаниям лечение дополняют таргетными препаратами, гормональными препаратами.
При колоректальном раке:
- FOLFOX — фторурацил + оксалиплатин + лейковорин;
- XELOX — капецитабин + оксалиплатин;
При раке легких:
- Цисплатин + винорельбин, или доцетаксел, или гемцитабин;
- Карбоплатин + паклитаксел;
- Этопозид + цисплатин или карбоплатин.
При раке желудка:
- FOLFOX — фторурацил + оксалиплатин + лейковорин;
- FLOT — фторурацил + оксалиплатин + лейковорин + доцетаксел;
- XELOX — капецитабин + оксалиплатин;
- DCF — доцетаксел + цисплатин + фторурацил.
При раке яичников:
- карбоплатин + паклитаксел;
- цисплатин + паклитаксел;
Адъювантную химиотерапию проводят курсами, которые состоят из периодов введения лекарственных препаратов (обычно 1-2 дня) и промежутков для отдыха и восстановления организма (14-21 день). Химиопрепараты вводят внутривенно, на фоне поддерживающей терапии, позволяющей наиболее комфортно перенести лечение. Препараты вводятся через инфузионную систему в вену или порт-систему.
Сроки проведения химиотерапии после операции
- Время начала "химии" после операции определяется степенью заживления тканей. Чем быстрее проходит процесс заживления, тем быстрее можно и нужно назначать адъювантное лечение.
- Важно помнить, что промедление в этом вопросе ведет к риску раннего рецидива заболевания, ухудшает отдаленные результаты лечения и прогноз на жизнь.
- Например, при раке молочной железы химиотерапию следует начинать в течение 3-4 недель после операции.
- Исключение составляют пациенты с операциями на желудочно-кишечном тракте и поджелудочной железе, когда удаленная часть кишечной трубки или постоперационный панкреатит не позволяют назначить химиотерапию в кратчайшие сроки. Для этих пациентов оговаривается промежуток не позднее 6 недель, иначе все усилия, приложенные к выполнению объемной операции с целью максимального удаления опухоли, будут напрасны.
В чем еще проявляется наша забота?
Лечащий врач
остается на связи с вами даже в выходные дни
01
Понимаем, как важно
сохранить привычный образ жизни и оставаться активным - лечим так, что вы сможете продолжать работать
02
Приготовили для вас видеопамятки и инструкции
с рекомендациями по питанию, уходу и образу жизни во время лечения и после различных процедур
03
Предлагаем грелочки для рук
для профилактики полинейропатии во время химиотерапии
04
Сколько циклов необходимо?
Назначение и количество циклов профилактической химиотерапии зависит от многих факторов. Это – вид рака, тип опухоли, стадия заболевания, а также дополнительные прогностические маркеров, определяющие степень злокачественности опухоли и прогнозирующие течение болезни.
Например, профилактическая химиотерапия при раке ободочной кишки после радикальной операции проводится в течение 6 месяцев.
Врачи
Главный врач, онколог, химиотерапевт, врач высшей категории, врач паллиативной медицины
Подробнее
Онколог, химиотерапевт, врач высшей категории, врач паллиативной медицины
Подробнее
Хирург-онколог, онкодерматолог, маммолог, к.м.н, врач высшей категории
Подробнее
Онколог, химиотерапевт, врач высшей категории, врач паллиативной медицины
Подробнее
Химиотерапия перед операцией
В ряде случаев лечение необходимо начинать с неоадьювантной или предоперационной химиотерапии, например:
В этом случае при хорошей чувствительности опухоли химиотерапия может значительно улучшить состояние пациента, вызвать стабилизацию онкологического процесса или частичный регресс заболевания.
При достижении полного исчезновения признаков асцита и гидроторакса обсуждается вопрос о паллиативной операции. Но данный вид лечения - это индивидуальное решение консилиума в каждой конкретной ситуации.
- Начиная со 2-й стадии при определенных гистологических типах рака молочной железы.
- Когда технически невозможно выполнить операцию из-за большого размера опухоли, наличия асцита или гидроторакса.
Химиотерапия с паллиативной целью
Если пациент страдает от выраженного асцита - жидкости в брюшной полости и может только сидеть в кровати, или в ситуации, когда пациент страдает от одышки, вызванной гидротораксом, - в этом случае назначается паллиативная химиотерапия для облегчения тягостных симптомов, уменьшения выработки жидкости в плевральной и брюшной полостях.В этом случае при хорошей чувствительности опухоли химиотерапия может значительно улучшить состояние пациента, вызвать стабилизацию онкологического процесса или частичный регресс заболевания.
При достижении полного исчезновения признаков асцита и гидроторакса обсуждается вопрос о паллиативной операции. Но данный вид лечения - это индивидуальное решение консилиума в каждой конкретной ситуации.
Вопрос-ответ
Как химиотерапия после операции влияет на прогноз?
Лекарственная терапия после удаления опухоли направлена на уничтожение оставшихся в организме злокачественных клеток, самым снижая риск рецидива и распространения опухоли. Правильно подобранный послеоперационный курс химиотерапии улучшает шансы на долгосрочное выживание и способствует выздоровлению пациента. Однако важно учитывать, что эффективность лечения зависит от индивидуальных особенностей организма, типа опухоли и стадии заболевания.
Можно ли отказаться от химиотерапии после операции?
Отказаться от химиотерапии после операции возможно, но это решение требует внимательного обсуждения с врачом. Отсутствие такого лечения может повысить риск повторного развития опухоли и ухудшить прогноз заболевания. Каждый случай уникален, поэтому отказ от химиотерапии должен сопровождаться информированным пониманием возможных последствий и альтернативных планов терапии. Решение об отказе должно приниматься на основе полной оценки состояния здоровья пациента и рекомендаций специалистов.
Как узнать, потребуется ли лечение после операции в моем случае?
Необходимость дополнительных методов лечения после операции определяется типом и стадией опухоли, результатами гистологии удалённой ткани и риском рецидива. Решение принимается на основе этих данных врачом-онкологом после обследования. Для точного ответа требуется консультация специалиста и полный анализ вашей клинической картины.
Запись на прием
Послеоперационная химиотерапия – важный этап на пути к выздоровлению, который помогает снизить риск рецидива и уничтожить оставшиеся опухолевые клетки. В клинике De Vita наши онкологи-химиотерапевты разработают для вас персонализированный план лечения, подберут современные препараты и проведут терапию с учетом всех особенностей вашего организма.
Запишитесь на консультацию, чтобы получить квалифицированную медицинскую помощь без ожидания и промедлений – мы рядом, чтобы помочь вам пройти этот путь уверенно, эффективно и бережно.
Запишитесь на консультацию, чтобы получить квалифицированную медицинскую помощь без ожидания и промедлений – мы рядом, чтобы помочь вам пройти этот путь уверенно, эффективно и бережно.
Цены на услуги
- Осмотр лечащего врача при госпитализации в дневной стационар4 200
- Непрерывное внутривенное введение противоопухолевых лекарственных препаратов через инфузомат Space (без учета стоимости препаратов)
независимо от длительности введения
6 700 - 5 900
- Подкожное введение противоопухолевых лекарственных препаратов (без учета стоимости препаратов)1 600
- Пребывание в одноместной палате дневного стационара
повышенной комфортности, 1-я категория, с наблюдением среднего медицинского персонала
5 100 - 28 600
- Круглосуточное пребывание в 1-местной палате стационара
включая 3-разовое питание, наблюдение и уход среднего и младшего медицинского персонала. Расчет за сутки производится на 10:00 следующего дня
10 100
Дата обновления: 10.09.2025
Статья проверена экспертом
Круглова Марина Сергеевна
Опыт: 20 лет
Отзывы наших пациентов
Ольга
4 июня 2025
Хочу поблагодарить сотрудников клиники De Vita: очень приятная, спокойная атмосфера, внимательное отношение к пациентам всех сотрудников, особенная благодарность химиотерапевту Кругловой Марине Сергеевне - грамотный специалист, все подробно объясняет...
Дегтярева Наталья Ивановна
14 мая 2025
Большое спасибо всему персоналу клиники De Vita за помощь и поддержку. Административный персонал, врачи, медсестры - все выше всяких похвал! Особая благодарность замечательной Ольге Рудольфовне и Радиму, который ставил капельницы. Высокий профессиона...
Татьяна
4 июня 2025
Хочу выразить искреннюю благодарность Марине Сергеевне за её помощь, профессионализм и слова поддержки! Я еще не встречала такого неравнодушного врача за 2 года общения с онкологами!...
Чкалова Любовь
21 февраля 2024
Низкий поклон и благодарность врачу Марине Сергеевне за профессионализм, внимательность и чуткость. Спасибо Олесе за ее руки, которые всегда попадают в вену, которая умеет абсолютно все! Даже швы сняла. Олеся, СПАСИБО!!!
В клинике прекрасно все от вх...
Кириченко Татьяна, г. Псков
22 февраля 2024
Я начинала проходить лечение по ОМС в другом мед.учреждении. У меня был неудачный опыт. После первой химии было настолько плохо, что я уже попрощалась с жизнью и решила, что не вынесу еще 7 таких процедур, но инстинкт самосохранения победил. С утра д...
Секерина Анна, г. Краснодар
21 ноября 2023
В клинику De Vita я попала в июле 2023 г, пройдя курс 6+12, сегодня моя последняя химиотерапия. Хочу выразить огромную благодарность Светлане Николаевне за создание такого потрясающего места, где чувствуешь себя не как в больнице, пахнущей лекар...
Лилия
7 ноября 2023
Обратились в клинику по поводу лечения близкого родственника и появилась надежда . Марина Сергеевна - лучик солнца , профессионал , которому с первой минуты общения хочется верить и доверять . Приятная в общении, улыбчивая , чуткая, знающая, да и пр...
Купцов А.А.
20 октября 2023
От всей души благодарю коллектив клиники за высокий профессионализм, человеческое отношение и результативность. Особенная благодарность Кругловой Марине Сергеевне за особенный результат в кратчайшие сроки, погруженность в проблему и позитивный настро...
Пахунова Л.Л.
25 августа 2023
Сегодня я заканчиваю курс химиотерапии. Выражаю огромную благодарность моему лечащему врачу Кругловой Марине Сергеевне. Внимательная, всегда на связи, часто писала, узнавала о состоянии после химиотерапии, давала очень дельные советы. Внимательная, о...
Медведева Н.Н.
22 июня 2023
В клинику De Vita я попала в середине марта этого года после прохождения 1-го курса химиотерапии в центре им. Березина, поэтому есть возможность сравнить лечение и отношение мед.персонала центра и вашей клиники. К великому сожалению можно констатиров...
Владимир
3 июня 2023
На первом этапе проходил лечение в госклинике,после проведённой там ТУР опухоль увеличилась в размерах в два раза.В эпикризе была рекомендация на удаление органа.По рекомендации близких знакомых обратился в клинику De Vita.Лечение проходил в период ...
Нестерова Светлана Николаевна
14 апреля 2023
Проходила реабилитацию после химиотерапии, проведенной в др. клинике СПб с осложнениями, затем продолжила химиотерапию в "Де Вита". Доктор Круглова М.С. и весь персонал - замечательные люди, дружная, доброжелательная команда профессионалов,...
Наталия Эльсгольц
7 февраля 2023
Хочу выразить благодарность всему коллективу клиники De Vita, особенно, конечно лечащему врачу Тверезовской Ирине Александровне за чуткое отношение, за позитив и уверенность, за профессионализм высокий! Спасибо вам огромное, я боялась химиотерапии, н...
Воробьева Алла Николаевна
24 января 2023
Большая благодарность клинике De Vita, ее чуткому и внимательному персоналу. Мой врач Круглова Марина Сергеевна оказывала огромную моральную поддержку, это человек с чутким сердцем и профессионал своего дела. Здесь все делается четко, быстро, слаженн...
Гладышева Н.Е.
24 января 2023
Всему коллективу клиники Де Вита моя благодарность за помощь и заботу во время прохождения химиотерапии. Прекрасный доктор Круглова Марина Сергеевна, высочайший профессионал, добрый и милый человек и конечно с ее помощью удалось пройти полный курс ле...
Светлана
3 августа 2022
Хочу поблагодарить Марину Сергеевну, что она взялась за мое лечение за возможность жить!!!! А история моя такова, что после обследования у нас в стране моя семья отправила меня с большими усилиями в Финляндию ( везде пандемия) после обследо...
Голубева Инна Владимировна
15 февраля 2022
Хочу выразить огромную благодарность всему персоналу клиники. Особая благодарность моему лечащему врачу Тверезовской Ирине Александровне за ее доброту, профессионализм, чуткость, заботу. В любое время она была на связи, помогая советами. Не просто вр...
Галина Александровна Винокурова
11 февраля 2022
Хочу выразить глубокую признательность Тверезовской Ирине Александровне за ее чуткость, человечность, знание своего дела. Вот поистине врач от Бога. Все объяснит, расскажет и подскажет. Отличный врач и отличный человек. Будьте здоровы. Вы нужны нам в...
Кульчиев А.А.
20 ноября 2020
Выражаю огромную благодарность всему персоналу клиники Де Вита! Особенно своему лечащему врачу Кругловой Марине Сергеевне. За позитивный настрой, настоящую поддержку, человеческое отношение и за высокий профессионализм! Отдельно хочу поблагодарить ве...
Воронко И.И.
10 ноября 2020
Сердечно благодарю и выражаю свою признательность коллективу клиники De Vita. Своему лечащему врачу Кругловой Марине Сергеевне, за ее чуткость, отзывчивость и позитивный настрой. Спасибо м/с Людочке за ее золотые ручки. С уважением,...
Морозова А.С.
2 октября 2020
Спасибо!!! Спасибо! Спасибо всему коллективу клиники "Де Вита"! И особенно, нашему дорогому Доктору Кругловой Марине Сергеевне. Нет слов высказать Вам свое уважение и благодарность за Ваше внимание, теплоту, чуткость и профессионализм! Мы р...
семья Чаусовых
21 июня 2020
Наша семья выражает благодарность Уваровой Светлане Николаевне, Кругловой Марине Сергеевне и всему персоналу онкологического центра за отзывчивость, доброжелательность, высокий профессионализм. Поздравляем Вас с Днем Медицинского работника! Пусть всё...
Сафронова С.А.
15 мая 2020
Уважаемые сотрудники клиники! Примите мою искреннюю благодарность за вашу отзывчивость, профессионализм, за ответственность и любовь к своей работе. Хочется также пожелать вам успехов и процветания в наше нелегкое время. Большое спасибо внимательным ...
Узнать больше
Лицензия
на осуществление медицинской деятельности