Консультация врача паллиативной помощи

2 октября 2023 года на прием к онкологу в нашу клинику пришел молодой человек 32 лет с герминогенной опухолью (несеминома яичка).

На момент обращения он прошел 2 курса химиотерапии по схеме ВЕР, которая в его случае дала выраженный побочный эффект - гепатотоксичность. Его печеночные пробы были существенно повышены: АЛТ - 1800, АСТ - 1006 Ед/л.

Такое превышение является противопоказанием к проведению химиотерапии, но в его лечебном учреждении выбрали неверную тактику. Пациенту отказали в продолжении химиотерапии - жизненно важного противоопухолевого лечения, не попытавшись купировать гепатотоксичность и привести показатели в норму.

В связи с этим он обратился за помощью в нашу клинику, и мы назначили и провели интенсивную симптоматическую терапию по собственной разработанной программе. 

5-дневная гепатопротективная восстановительная программа под курацией лечащего врача привела печеночные пробы в норму и помогла предотвратить токсическое поражение печени.

Затем мы незамедлительно провели 3-й курс химиотерапии по схеме ВЕР, уделив особое внимание тщательному подбору сопроводительной гепатотропной терапии и последующей дезинтоксикации. И благодаря совместным усилиям лечащего врача и пациента, печеночные пробы остались в пределах нормы.

3-й курс химиотерапии был завершающим, далее пациент переходит на динамическое наблюдение, и мы ждем его с результатами контрольных обследований через 2 недели.

Иммунотерапия при лечении злокачественных опухолей имеет сложнодиагностируемые осложнения, которые отличаются от побочных эффектов таргетной и химиотерапии.
 
Мы накопили большой опыт в выявлении осложнений иммунотерапии и умеем ими управлять. Сегодня хотим поделиться с вами клиническим случаем. 

В феврале 2023 года к нам обратился мужчина 42 лет с диагнозом "меланома кожи" для вызова врача на дом. На момент обращения он получал комбинированную иммунотерапию препаратами Ипилимумаб + Ниволумаб в одном из онкологических учреждений Санкт-Петербурга. 

На фоне иммунотерапии у него развилась слабость, повышенная утомляемость, бледность кожных покровов - типичные симптомы анемии.

Врач паллиативной помощи нашей клиники, терапевт Борис Викторович Ивченко выехал к пациенту на дом, где провел дифференциальную диагностику: гемоглобин у пациента был снижен до 76 г/л (показатель, требующий экстренного принятия мер), но одновременно с этим билирубин был повышен до 160 мкмоль/л за счет преимущества непрямой фракции.

Это - среднетяжелая форма гипербилирубинемии, которая препятствовала продолжению жизненно важного лечения меланомы.

Однако у пациента отсутствовали признаки метастатического или лекарственного поражения печени, а также другие симптомы механической желтухи.

Проведя глубокий диагностический поиск, Борис Викторович установил специфическое осложнение иммунотерапии - аутоиммунную гемолитическую анемию (АИГА).

Согласно терапевтическим подходам, разработанных Международной консенсусной группой по АИГА, мы назначили пациенту длительный прием глюкокортикостероида по снижающей схеме с переходом на постоянный поддерживающий прием в сочетании с сопроводительной терапией.

На фоне лечения: 

1. Общее состояние пациента улучшилось
2. Гемоглобин стабилизировался на уровне 105 г/л в динамике
3. Билирубин снизился до 65 мкмоль/л, что с учетом наличия у пациента синдрома Жильбера (доброкачественная гипербилирубинемия) считается нормальным и может быть повышен до данного уровня.
4. Пациент смог продолжить необходимую ему иммунотерапию.

Постоянный прием ГКС и грамотное медицинское сопровождение пациента позволили нам контролировать течение аутоиммунной анемии на фоне иммунотерапии, которую пациент получает до сих пор.

Дата публикации - 23 мая 2023 года.

6 мая 2023 года к нам в клинику обратилась женщина 68 лет с диагнозом "рак антрального отдела желудка" в тяжелом состоянии.

Из-за критического опухолевого стеноза выходного отдела желудка у нее развилась 
стойкая непроходимость пищи, даже в жидком виде, и на момент обращения пациентка фактически не могла полноценно питаться уже 7 дней.

Ситуация осложнялась тем, что после первичного обследования (КТ, ФГДС, биопсия) пациентка находилась в ожидании плановой госпитализации в онкологическое учреждение, которая была назначена на середину мая. 

Из-за того, что уже неделю она не могла принимать пищу и даже уже жидкости, пациентка прогрессивно слабела, у нее резко начали нарастать симптомы интоксикации и длительного голодания. Дочери, которые приехали на прием вместе с больной, обратились с просьбой стабилизировать общее состояние мамы и подготовить ее к госпитализации.

Врач паллиативной помощи, терапевт Борис Викторович Ивченко на основании оценки состояния нутритивного статуса пациентки и расчета индивидуальной энергетической потребности составил восстановительную программу, которая включала в себя интенсивную инфузионную терапию с компонентами парентерального питания:

- Жировые эмульсии
- Аминокислотные смеси направленного действия
- Поливитаминные комплексы для парентерального введения.

9 ежедневных инфузий значительно улучшили не только состояние пациентки, но и качество ее жизни: 

1. Она смогла возобновить прием пищи в жидком виде;
2. Общая слабость уменьшилась настолько, что больная встала с инвалидной коляски и в последние 3 дня капельниц смогла самостоятельно выходить на улицу.

Цель лечения полностью достигнута - 15 мая пациентка, как и было запланировано, госпитализировалась на отделение абдоминальной хирургии в федеральное онкологическое учреждение.

Пациент обратился в нашу клинику для проведения восстановительного лечения после химиотерапии, которую он получает в другом учреждении. Химиопрепараты, используемые в его случае, оказывают токсическое влияние на мочевыводящую систему, поэтому после проведения каждого цикла химиотерапии его беспокоили боли в области поясницы, выраженная тошнота, рвота, отеки, отсутствие диуреза в течение суток. Через некоторое время происходило резкое снижение лейкоцитов, нейтрофилов, которое сопровождалось болезненным стоматитом.

Ознакомившись со сложившейся ситуацией, мы подобрали пациенту реабилитационную программу. Она включала в себя тактику ведения пациента с контролем суточного потребления и выделения мочи, инфузионную нефропротективную терапию, стимуляцию мочеотделения, что в значительной степени уменьшило неприятные симптомы, позволило избежать развития глубокой нейтропении, купировать стоматит и сохранить ему активный режим питания.

В дальнейшем пациент обращался в нашу клинику за профилактикой таких выраженных осложнений после каждого следующего курса химиотерапии. Да, пациент не может отказаться от токсичного лечения, оно ему жизненно необходимо. Но в наших силах помочь ему полностью купировать тягостные симптомы и контролировать нежелательные явления, чтобы сохранить работоспособность и активность пациента.

В начале апреля 2022 года в нашу клинику обратился мужчина 62 лет с диагнозом «мелкоклеточный рак верхней доли левого легкого II стадии после комплексного лечения (операция + химиолучевая терапия).

На консультацию он пришел через несколько дней после окончания лучевой терапии на область левого легкого. На момент обращения мужчина уже был осмотрен двумя специалистами, получил одну линию антибиотиков, без эффекта, и его состояние было средней тяжести: постепенное нарастание одышки, сильная утомляемость, сухой кашель, стойкая фебрильная лихорадка, потливость. 

При осмотре паллиативный терапевт клиники выявил у пациента признаки дыхательной недостаточности 2 степени, в анализах - многократное повышение С-реактивного белка и ферритина. Все эти симптомы протекали как гриппоподобный синдром или подозрение на пневмонию, однако наш специалист на основании четкого диагностического алгоритма выявил признаки развития постлучевого двухстороннего пневмонита.

Была выполнена сложная дифференциальная диагностика - КТ легких. Заключение: распространенное интерстициальное поражение легких с двух сторон.

С лечебной целью была назначена и проведена внутривенная 7-дневная пульс-терапия кортикостероидами с антибиотиками, противогрибковыми препаратами и поддерживающими медикаментами. 

На фоне терапии достигли значительного улучшения: 

- Стабилизировали общее состояние пациента до удовлетворительного,
- Нет температуры и дыхательной недостаточности,
- В 4 раза снизили острофазовые показатели крови.

Далее пациент был переведен на поддерживающую пероральную терапию под контролем паллиативного терапевта нашей клиники, и при контрольном КТ легких через 1 месяц получен полный регресс всех, в том числе интерстициальных изменений в легких. 

Постлучевой пневмонит - очень коварное осложнение! Его крайне важно распознать своевременно, иначе массивный склеротический процесс приводит к необратимым дыхательным нарушениям и развитию тяжёлой острой дыхательной недостаточности.