Клиника современной
Проводится КТ грудной клетки, брюшной полости и малого таза либо ПЭТ-КТ всего тела. При рецидиве заболевания обязательно выполняется повторная биопсия метастаза для уточнения иммуногистохимического профиля, потому что он может кардинально отличаться от первоначальной опухоли.
Метастазы рака молочной железы
Лечение рака молочной железы 4 стадии с метастазами - химиотерапия, таргетная терапия, иммунотерапия, бисфосфонаты, паллиативная мастэктомия. Рассказывает онколог-химиотерапевт Круглова Марина Сергеевна
При метастатическом раке молочной железы (РМЖ) опухолевые клетки распространяются в другие органы и формируют вторичные очаги — метастазы. Чаще всего они возникают в костях, печени, легких или головном мозге.
Распространение болезни требует системного лечения и постоянного наблюдения у онколога. Основные задачи терапии на этой стадии — контролировать заболевание, замедлять его прогрессирование, продлевать жизнь пациентки и поддерживать ее качество.
Конкретную тактику лечения врачи определяют индивидуально — с учетом биологического подтипа опухоли, ее чувствительности к препаратам, локализации метастазов и общего состояния пациентки.
Распространение болезни требует системного лечения и постоянного наблюдения у онколога. Основные задачи терапии на этой стадии — контролировать заболевание, замедлять его прогрессирование, продлевать жизнь пациентки и поддерживать ее качество.
Конкретную тактику лечения врачи определяют индивидуально — с учетом биологического подтипа опухоли, ее чувствительности к препаратам, локализации метастазов и общего состояния пациентки.
Что мы делаем при метастазах РМЖ
- Назначаем лечение по международным рекомендациям;
- Подбираем терапию по ИГХ и молекулярному профилю опухоли;
- Используем препараты с доказанной эффективностью, современные протоколы химио-, таргетной и иммунотерапии;
- Помогаем контролировать боль и осложнения, поддерживаем высокое качество жизни.
Симптомы метастазов при раке молочной железы
Проявления метастатического рака молочной железы зависят от того, какой орган поражен опухолевыми клетками. На ранних этапах болезнь может не вызывать выраженных жалоб, и метастазы нередко выявляют во время плановых обследований. По мере роста опухолевых очагов появляются симптомы, связанные с нарушением работы пораженных органов.
Метастазы в кости
Чаще проявляются постоянной болью в костях или позвоночнике, которая усиливается ночью или при физической нагрузке. По мере разрушения костной ткани возрастает риск патологических переломов, могут появляться ограничение подвижности и трудности при ходьбе.
Метастазы в печень
Чаще вызывают тяжесть или дискомфорт в правом подреберье. По мере прогрессирования заболевания снижается аппетит, появляется тошнота, постепенно уменьшается масса тела. При выраженном поражении печени иногда развивается желтуха.
Метастазы в легкие и плевру
Чаще проявляются одышкой, кашлем и дискомфортом в грудной клетке. При накоплении жидкости в плевральной полости (плевральном выпоте) одышка постепенно усиливается.
Метастазы в головной мозг
Чаще вызывают головные боли, головокружение и слабость в конечностях. По мере роста опухолевого очага нарушаются речь, зрение и координация движений, иногда возникают судороги.
Метастазы в кости
Чаще проявляются постоянной болью в костях или позвоночнике, которая усиливается ночью или при физической нагрузке. По мере разрушения костной ткани возрастает риск патологических переломов, могут появляться ограничение подвижности и трудности при ходьбе.
Метастазы в печень
Чаще вызывают тяжесть или дискомфорт в правом подреберье. По мере прогрессирования заболевания снижается аппетит, появляется тошнота, постепенно уменьшается масса тела. При выраженном поражении печени иногда развивается желтуха.
Метастазы в легкие и плевру
Чаще проявляются одышкой, кашлем и дискомфортом в грудной клетке. При накоплении жидкости в плевральной полости (плевральном выпоте) одышка постепенно усиливается.
Метастазы в головной мозг
Чаще вызывают головные боли, головокружение и слабость в конечностях. По мере роста опухолевого очага нарушаются речь, зрение и координация движений, иногда возникают судороги.
Если у пациентки с РМЖ появляются такие симптомы, важно не откладывать визит к онкологу: ранняя диагностика помогает вовремя скорректировать лечение и контролировать заболевание.
Диагностика
При подозрении на метастатический рак молочной железы врачи проводят обследование, чтобы подтвердить наличие метастазов, определить биологические особенности опухоли и выбрать оптимальную схему лечения.
Чаще всего назначают следующие исследования:
Чаще всего назначают следующие исследования:
- КТ, МРТ, ПЭТ-КТ, УЗИ, сцинтиграфия костей — помогают выявить метастатические очаги и оценить распространенность заболевания.
- Лабораторные анализы крови — позволяют оценить общее состояние организма и контролировать течение заболевания. Врач может назначить общий и биохимический анализ крови, а также определение онкомаркеров.
- Морфологическое исследование и иммуногистохимия (ИГХ) — проводят для определения рецепторного статуса опухоли и подбора лекарственной терапии. Для этого выполняют биопсию опухолевого очага с последующим морфологическим исследованием ткани и проведением ИГХ-панели.
- Молекулярно-генетические исследования — позволяют выявить генетические изменения опухоли и определить возможность применения таргетной, а также иммунотерапии.
Объем обследования определяют индивидуально. Такой подход помогает получить необходимую информацию для выбора лечения и избежать лишних исследований.
Лечение рака молочной железы с метастазами
Лечение рака молочной железы 4 стадии направлено на:
Химиопрепараты имеют различные побочные эффекты и осложнения, которые мы всегда стараемся предупредить и купировать грамотно подобранной сопроводительной терапией. Это противорвотные препараты, кардиопротекторы, снижающие токсическую нагрузку на сердце, гепатопротекторы и другие препараты, позволяющие сделать химиотерапию максимально комфортной.
Мы не ограничиваемся только химиотерапией, а используем самые прогрессивные и эффективные методы лечения метастатического рака молочной железы - таргетную и иммунотерапию.
Благодаря препаратам таргетной терапии метастатический HER2-положительный рак груди сегодня можно перевести в хроническую форму. Так, средняя продолжительность жизни больных метастатическим HER2-положительным раком молочной железы при применении комбинации пертузумаба и трастузумаба достигает почти 5 лет (56,5 месяцев), что является беспрецедентным результатом.
Для лечения рака молочной железы сегодня зарегистрированы ингибиторы контрольных точек атезолизумаб и пембролизумаб.
Атезолизумаб может быть назначен в комбинированной терапии первой линии у пациентов с неоперабельным местнораспространенным или метастатическим тройным негативным раком молочной железы. Иммунотерапия эффективна лишь в определенных обстоятельствах - когда противоопухолевый иммунный ответ имеется, но заблокирован.
Атезолизумаб в комбинации с наб-паклитакселом в первой линии лечения метастатического трижды негативного рака молочной железы сокращает риск прогрессирования или смерти на 38%, а также клинически значимо увеличивает общую выживаемость.
Трижды негативный рак молочной железы — агрессивное, трудно поддающееся лечению заболевание, у которого сильно ограничены возможности терапии из-за отсутствия рецепторов к эстрогену, прогестерону и HER2-.
- Замедление прогрессирование заболевания;
- Облегчение и снятие симптомов;
- Максимальное продление жизни пациенток и поддержание высокого качества их жизни.
Химиотерапия
Химиотерапия является ведущим методом лечения при метастатическом раке молочной железы и подбирается онкологами нашей клиники с учетом иммуногистохимического и генного портрета опухоли. Она позволяет подавить рост и активность опухоли и метастатических очагов и дать пациентам шанс на продолжение активного и привычного образа жизни.
При подборе схемы химиотерапии метастатического рака груди мы руководствуемся международными рекомендациями ведущих онкологических сообществ (NCCN, ESMO), что в сочетании с использованием оригинальных препаратов позволяет нам добиваться прогнозируемых результатов.
Химиопрепараты имеют различные побочные эффекты и осложнения, которые мы всегда стараемся предупредить и купировать грамотно подобранной сопроводительной терапией. Это противорвотные препараты, кардиопротекторы, снижающие токсическую нагрузку на сердце, гепатопротекторы и другие препараты, позволяющие сделать химиотерапию максимально комфортной.
Мы не ограничиваемся только химиотерапией, а используем самые прогрессивные и эффективные методы лечения метастатического рака молочной железы - таргетную и иммунотерапию.
Таргетная терапия
При чувствительных формах рака молочной железы с метастазами мы используем весь спектр новейших таргетных препаратов, включая Трастузумаб, пертузумаб, лапатиниб, бевацизумаб, трастузумаб дерукстекан, трастузумаб эмтанзин.Благодаря препаратам таргетной терапии метастатический HER2-положительный рак груди сегодня можно перевести в хроническую форму. Так, средняя продолжительность жизни больных метастатическим HER2-положительным раком молочной железы при применении комбинации пертузумаба и трастузумаба достигает почти 5 лет (56,5 месяцев), что является беспрецедентным результатом.
Иммунотерапия
Иммунотерапия - принципиально новый метод противоопухолевого лечения.Для лечения рака молочной железы сегодня зарегистрированы ингибиторы контрольных точек атезолизумаб и пембролизумаб.
Атезолизумаб может быть назначен в комбинированной терапии первой линии у пациентов с неоперабельным местнораспространенным или метастатическим тройным негативным раком молочной железы. Иммунотерапия эффективна лишь в определенных обстоятельствах - когда противоопухолевый иммунный ответ имеется, но заблокирован.
Атезолизумаб в комбинации с наб-паклитакселом в первой линии лечения метастатического трижды негативного рака молочной железы сокращает риск прогрессирования или смерти на 38%, а также клинически значимо увеличивает общую выживаемость.
Трижды негативный рак молочной железы — агрессивное, трудно поддающееся лечению заболевание, у которого сильно ограничены возможности терапии из-за отсутствия рецепторов к эстрогену, прогестерону и HER2-.
Появление нового терапевтического режима, в котором объединены возможности иммунотерапии и химиотерапии, и который значимо снижает риск прогрессирования и повышает общую выживаемость пациенток — это настоящий прорыв в клинической онкологии.
Клинический опыт применения Пертузумаба и Трастузумаба в нашей клинике:
Рак молочной железы. Дата публикации - март 2018 года
Женщина 47 лет с установленным диагнозом "рак молочной железы IIIB стадии" обратилась в нашу онкологическую клинику для решения вопроса о назначении терапии по поводу заболевания.
Учитывая распространенный опухолевый процесс, молодой возраст пациентки, ее менструальный статус и высокоагрессивный гистологический вариант опухоли (HER2+), консилиум онкологов нашей клиники выбрал программу NCCN Guidelines version 3.2017 с целью достижения максимального терапевтического эффекта. Это - программа сочетания химиотерапии с присоединением 2 таргетных препаратов (Трастузумаб+Пертузумаб), так называемая "двойная блокада".
Выбранный протокол лечения обладает относительно низкой токсичностью, что позволило пациентке после каждого курса лечения лететь домой в Ростовскую область и возвращаться к работе и активной жизни.
Начальный клинический эффект от выбранного режима был достигнут уже после первого введения препаратов, что проявилось значительным уменьшением опухолевого образования молочной железы более чем на 50% и уменьшением региональных лимфоузлов. Благодаря подобранной сопроводительной терапии (противорвотные, кардиопротекторы, гепатопротекторы), мы провели все 6 курсов химиотаргетной терапии вовремя, без задержек и переносов, с хорошим самочувствием пациентки.
После завершения неоадъювантной химиотаргетной терапии, пациентке была выполнена радикальная операция. При микроскопическом исследовании операционного материала был выявлен полный гистологический патоморфоз опухоли, наивысшая степень ответа на лечение - опухолевых клеток в материале обнаружено не было.
После успешно проведенной операции пациентка ушла на динамическое наблюдение, и теперь будет прилетать в нашу клинику раз в 3 месяца.
Выбранная программа сочетания химиотерапии и таргетной терапии с последующей операцией дает пациентке максимально высокие шансы на длительный период без рецидива болезни. Если вспомнить, что до начала терапии у пациентки была запущенная стадия болезни и агрессивный подтип опухоли, в прежние времена (до появления таргетной терапии) шансы получить такой беспрецедентный результат были равно 0, и болезнь неуклонно и быстро прогрессировала бы, несмотря на химиотерапию.
Полученный нами ответ на новую программу лечения является выдающимся результатом и значительным достижением клинической онкологии.
Учитывая распространенный опухолевый процесс, молодой возраст пациентки, ее менструальный статус и высокоагрессивный гистологический вариант опухоли (HER2+), консилиум онкологов нашей клиники выбрал программу NCCN Guidelines version 3.2017 с целью достижения максимального терапевтического эффекта. Это - программа сочетания химиотерапии с присоединением 2 таргетных препаратов (Трастузумаб+Пертузумаб), так называемая "двойная блокада".
Выбранный протокол лечения обладает относительно низкой токсичностью, что позволило пациентке после каждого курса лечения лететь домой в Ростовскую область и возвращаться к работе и активной жизни.
Начальный клинический эффект от выбранного режима был достигнут уже после первого введения препаратов, что проявилось значительным уменьшением опухолевого образования молочной железы более чем на 50% и уменьшением региональных лимфоузлов. Благодаря подобранной сопроводительной терапии (противорвотные, кардиопротекторы, гепатопротекторы), мы провели все 6 курсов химиотаргетной терапии вовремя, без задержек и переносов, с хорошим самочувствием пациентки.
После завершения неоадъювантной химиотаргетной терапии, пациентке была выполнена радикальная операция. При микроскопическом исследовании операционного материала был выявлен полный гистологический патоморфоз опухоли, наивысшая степень ответа на лечение - опухолевых клеток в материале обнаружено не было.
После успешно проведенной операции пациентка ушла на динамическое наблюдение, и теперь будет прилетать в нашу клинику раз в 3 месяца.
Выбранная программа сочетания химиотерапии и таргетной терапии с последующей операцией дает пациентке максимально высокие шансы на длительный период без рецидива болезни. Если вспомнить, что до начала терапии у пациентки была запущенная стадия болезни и агрессивный подтип опухоли, в прежние времена (до появления таргетной терапии) шансы получить такой беспрецедентный результат были равно 0, и болезнь неуклонно и быстро прогрессировала бы, несмотря на химиотерапию.
Полученный нами ответ на новую программу лечения является выдающимся результатом и значительным достижением клинической онкологии.
читать полностью
Бисфосфонаты
Рак молочной железы очень часто метастазирует в кости, что вызывает сильный болевой синдром, мышечную слабость, истончение костной ткани и может спровоцировать патологические переломы.
При лечении костных метастазов при раке молочной железы онкологи нашей клиники успешно используют два класса лекарственных препаратов:
Гормонотерапия может быть назначена пациенткам пожилого возраста при наличии метастазов рака молочной железы только в кости и мягкие ткани и при отсутствии метастазов в легкие и печень. Также применение гормонотерапии возможно у женщин молодого возраста при агрессивном течении заболевания, при наличии метастазов в печень и легкие.
При лечении костных метастазов при раке молочной железы онкологи нашей клиники успешно используют два класса лекарственных препаратов:
- Бисфосфонаты (Зомета, Бондронат), которые активно воздействуют непосредственно на костную ткань, препятствуя или уменьшая ее разрушение, а также снижают интенсивность болевых ощущений;
- Моноклональные антитела (Эксджива, Пролиа), которые эффективно корректируют метаболизм костной ткани, предотвращая ее истончение и минимизируют риски патологических переломов костей.
Гормонотерапия
Решение о проведении гормонотерапии у пациенток с метастатическим раком молочной железы принимается онкологами нашей клиники при наличии в опухоли рецепторов к эстрогенам и прогестерону.Гормонотерапия может быть назначена пациенткам пожилого возраста при наличии метастазов рака молочной железы только в кости и мягкие ткани и при отсутствии метастазов в легкие и печень. Также применение гормонотерапии возможно у женщин молодого возраста при агрессивном течении заболевания, при наличии метастазов в печень и легкие.
В лечении гормонозависимых метастатических опухолей молочной железы мы применяем следующие препараты:
- Антиэстрогены;
- Ингибиторы ароматазы;
- Селективные модуляторы эстроген-рецепторов.
Паллиативная мастэктомия
При раке груди с метастазами хирург-онколог, маммолог нашей клиники проводит паллиативную мастэктомию в следующих случаях:- Необходимо уменьшить объем опухолевой ткани для дальнейшей лекарственной терапии;
- По жизненным показаниям (при наличии распада опухоли, кровотечения) для улучшения качества жизни пациентки;
Ответы на вопросы о метастатическом РМЖ
Какие обследования нужны при метастатическом РМЖ, чтобы выбрать оптимальное лечение?
Когда при метастазах начинают лечение с химиотерапии, а когда с таргетной или гормонотерапии?
Выбор терапии напрямую зависит от иммуногистохимического подтипа опухоли и предшествующего лечения. При гормоночувствительных формах предпочтение отдаётся гормонотерапии, при агрессивных вариантах — химиотерапии.
Каковы основные цели лечения рака молочной железы с метастазами и как оценивается его эффект?
Основная цель — продление жизни пациентки и улучшение её качества. Эффект оценивается клинически, в том числе по жалобам пациентки, и инструментально - по данным контрольных обследований (КТ или ПЭТ-КТ).
Чем лечат костные метастазы при РМЖ и как это помогает уменьшить боль и риск переломов?
Лечение костных метастазов при раке молочной железы включает несколько направлений. В первую очередь это системная противоопухолевая терапия. К ней относятся гормонотерапия, химиотерапия и таргетная терапия при наличии показаний. Независимо от вида, такая терапия воздействует не только на первичную опухоль, но и на метастатические очаги в костях.
Дополнительно применяется паллиативное симптоматическое лечение — остеомодифицирующие препараты. Эти препараты способствуют стабилизации костной ткани, уменьшают болевой синдром и снижают риск патологических переломов. В клинической практике наиболее часто используются золедроновая кислота, вводимая внутривенно, и деносумаб (Эксджива), который вводится подкожно, как правило, один раз в 28 дней.
Дополнительно применяется паллиативное симптоматическое лечение — остеомодифицирующие препараты. Эти препараты способствуют стабилизации костной ткани, уменьшают болевой синдром и снижают риск патологических переломов. В клинической практике наиболее часто используются золедроновая кислота, вводимая внутривенно, и деносумаб (Эксджива), который вводится подкожно, как правило, один раз в 28 дней.
В каких ситуациях при метастатическом РМЖ применяют иммунотерапию или гормонотерапию?
Иммунотерапия при метастатическом раке молочной железы применяется ограниченно. В настоящее время она зарегистрирована только для трижды негативного подтипа опухоли. Обязательным условием для ее применения является наличие положительной экспрессии PD-L1. В таких случаях иммунотерапия назначается исключительно в комбинации с химиотерапией и используется в первой линии лечения.
Гормонотерапия применяется при люминальных, гормонозависимых формах РМЖ. Как правило, именно гормонотерапия является методом выбора в первой линии лечения метастатического процесса у данной группы пациенток.
Гормонотерапия применяется при люминальных, гормонозависимых формах РМЖ. Как правило, именно гормонотерапия является методом выбора в первой линии лечения метастатического процесса у данной группы пациенток.
Можно ли обратиться за вторым мнением, если я уже лечусь в другом учреждении?
Да. Для получения второго мнения нужно направить в клинику результаты обследований, выписки и данные о ранее проведенном лечении. Врачи изучат эти документы и при необходимости предложат возможные варианты дальнейшей терапии.
Сколько можно прожить с метастатическим раком молочной железы?
Продолжительность жизни зависит от биологического подтипа опухоли, ее чувствительности к терапии и распространенности метастазов. Современные методы лечения позволяют длительно контролировать болезнь и сдерживать рост опухоли.
Что делать, если в другом месте сказали, что лечить больше нельзя?
Даже в сложных ситуациях могут оставаться варианты лечения off-label или поддерживающей терапии. Иногда после дополнительной оценки состояния и результатов обследований врачи могут предложить другие возможные варианты помощи.
Прогноз
Прогноз при метастатическом РМЖ зависит от биологического подтипа опухоли, ее чувствительности к терапии, количества и расположения метастазов.
Современная лекарственная терапия позволяет длительно контролировать рост опухоли. Многие пациентки живут с метастатическим заболеванием годами, сохраняют активность и продолжают работать.
Современная лекарственная терапия позволяет длительно контролировать рост опухоли. Многие пациентки живут с метастатическим заболеванием годами, сохраняют активность и продолжают работать.
Задача лечения — не только продлить жизнь, но и сохранить ее качество. Поэтому наряду с противоопухолевой терапией проводят симптоматическое и паллиативное лечение.
Паллиативная поддержка
Паллиативная помощь уменьшает тягостные симптомы заболевания и облегчает состояние пациентки. Она включает:- контроль боли и других симптомов;
- коррекцию побочных эффектов противоопухолевой терапии;
- психологическую поддержку пациентки и ее близких;
- помощь при выраженных проявлениях заболевания — одышке, слабости, нарушениях питания.
Иногородним пациентам
Пациентки из других регионов могут начать подготовку к лечению дистанционно. Онколог-химиотерапевт клиники на онлайн-консультации изучает медицинские документы — результаты обследований, выписки и заключения. После этого специалист объясняет оптимальный вариант лечения в конкретной ситуации, ориентирует по стоимости терапии, а служба заботы клиники помогает подобрать дату госпитализации.
Врачи
Запись на прием
Подбирая оптимальную тактику терапии для каждой пациентки, мы добиваемся высоких результатов лечения рака молочной железы с метастазами.
Источники:
1. Клинические рекомендации - Рак молочной железы
Источники:
1. Клинические рекомендации - Рак молочной железы
Цены на услуги
- Непрерывное внутривенное введение противоопухолевых лекарственных препаратов с помощью Инфузомата (без учета стоимости препаратов)
независимо от длительности введения
6 700 руб. - 5 900 руб.
- Пребывание в одноместной палате дневного стационара
повышенной комфортности, 1-я категория, с наблюдением среднего медицинского персонала
5 500 руб. - Прием (осмотр, консультация) врача-онколога-маммолога, хирурга
к.м.н., врач высшей категории
5 000 руб. - Проведение симптоматической терапии
За 1 день, включая препараты и растворы, осмотр врача, введение лекарств и пребывание в палате дневного стационара
30 000 руб. - Круглосуточное пребывание в 1-местной палате стационара
включая 3-разовое питание, наблюдение и уход среднего и младшего медицинского персонала. Расчет за сутки производится на 10:00 следующего дня
10 500 руб. - Медицинский онкологический консилиум
с целью определения индивидуальной тактики лечения
5 500 руб.
Отзывы наших пациентов
Семенова Г.М.
13 июня 2024
Благодарю клинику De Vita за прекрасно организованный процесс лечения. Особая благодарность врачу с большой буквы Кругловой Марине Сергеевне, профессионалу и очень добросердечному человеку. Благодаря ее назначениям курсы прошли благополучно, они всег...
Кириченко Татьяна, г. Псков
22 февраля 2024
Я начинала проходить лечение по ОМС в другом мед.учреждении. У меня был неудачный опыт. После первой химии было настолько плохо, что я уже попрощалась с жизнью и решила, что не вынесу еще 7 таких процедур, но инстинкт самосохранения победил. С утра д...
Чкалова Любовь
21 февраля 2024
Низкий поклон и благодарность врачу Марине Сергеевне за профессионализм, внимательность и чуткость. Спасибо Олесе за ее руки, которые всегда попадают в вену, которая умеет абсолютно все! Даже швы сняла. Олеся, СПАСИБО!!!
В клинике прекрасно все от вх...
Труханова Светлана Геннадьевна
24 января 2024
Хочу выразить огромную благодарность всему коллективу клиники Де Вита. Здесь очень спокойная атмосфера, настраивающая на успешное лечение. Отдельная благодарность Кругловой Марине Сергеевне, это удивительно человечный, грамотный врач-онколог. На все ...
Лисицкая В.В.
21 декабря 2023
Хочу выразить благодарность всему персоналу клиники De Vita. Особенно благодарна своему врачу Тверезовской Ирине Александровне. Ирина Александровна очень чуткая, внимательная, заботливая, всегда поддежит и внушит уверенность в победу над болезнью, ве...
Секерина Анна, г. Краснодар
21 ноября 2023
В клинику De Vita я попала в июле 2023 г, пройдя курс 6+12, сегодня моя последняя химиотерапия. Хочу выразить огромную благодарность Светлане Николаевне за создание такого потрясающего места, где чувствуешь себя не как в больнице, пахнущей лекар...
Светлана
20 ноября 2023
Хотим выразить сердечную благодарность Сергею Тверезовскому и медсестре Екатерине за высокий профессионализм, доброе, душевное, отзывчивое отношение к нашей маме Лапиной Людмиле Антоновне. В это невыносимо тяжелое для нас время, вы стали за три меся...
Оставить свой отзыв
Через сайт
Оставить отзыв
Узнать больше
Дата обновления: 10.05.2026
Статья проверена экспертом
Круглова Марина Сергеевна
Опыт: 21 год
Лицензия
на осуществление медицинской деятельности