Рак печени

Причины возникновения и факторы риска

Непосредственная причина возникновения злокачественной опухоли в печени — внезапная мутация клеток, в результате которой они приобретают новые свойства и строение. Раковая мутация приводит к нарушению нормального функционирования гепатоцитов и патологически быстрому их размножению, а также прекращению запрограммированной гибели клеток. Клетки делятся с огромной скоростью, при этом не успевают правильно сформироваться — из них в итоге и образуется злокачественная опухоль.

Наиболее всего мутации подвержены воспаленные и поврежденные гепатоциты. Рак печени крайне редко (менее 10% случаев) развивается в здоровом органе, чаще всего фоном для возникновения болезни служит хроническое воспаление различного происхождения:

• в 50% случаев ГЦК развивается на фоне вирусного гепатита В;
• в 15% случаев причиной ГЦК становится вирусный гепатит С;
• остальные 25% делят между собой алкогольная болезнь печени, жировой гепатоз, аутоиммунный гепатит, отравление гепатотоксичными веществами и лекарствами.

Примерно 80% больных гепатоцеллюлярной карциномой изначально страдали циррозом, который сформировался на фоне указанных заболеваний. Наиболее высокий риск развития цирроза наблюдается при гепатите В, С и алкоголизме.

Исходя из причин возникновения рака печени, можно выделить следующие факторы риска:

1. возраст старше 60 лет;
2. хронические заболевания печени и желчных протоков;
3. длительное злоупотребление алкоголем;
4. мужской пол;
5. длительный прием гепатотоксичных лекарств;
6. работа на химическом производстве.

Классификация рака печени

Злокачественные опухоли печени классифицируют прежде всего по механизму их возникновения: первичные и вторичные (метастатические). Первичный рак изначально образуется в гепатоцитах. Вторичное злокачественное новообразование — это метастаз, который проник в печень с кровотоком из первичного очага, расположенного в другом органе.

1. гепатоцеллюлярная карцинома — образуется из гепатоцитов;
2. фиброламеллярная карцинома — образуется из клеток, составляющих перегородки между печеночными дольками (редкая форма);
3. холангиокарцинома — образуется из эпителиальных клеток, покрывающих внутреннюю сторону желчных протоков.

TNM-классификация гепатоцеллюлярного рака

В онкологической практике принята международная TNM-классификация, в которой учтены размеры первичного очага, поражение лимфатических узлов и метастазы в другие органы.

• Буквой T обозначают характеристики первичного злокачественного очага:

Тх — полной информации о положении и размере новообразования нет;
Т0 — признаков первичного очага нет;
Т1 — одиночный ограниченный очаг, не прорастающий в печеночные сосуды;
Т2 — одиночный очаг более 2 см в диаметре с прорастанием в сосуды, или несколько опухолей диаметром менее 5 см;
Т3 — несколько новообразований, среди которых хотя бы одно имеет диаметр более 5 см;
Т4 — образование любого размера, которое прорастает в воротную или печеночные вены, либо в соседние органы и диафрагму.

• Буквой N обозначают поражение лимфатических узлов, расположенных рядом с печенью:

Nx — данных для оценки состояния лимфатических узлов недостаточно;
N0 — поражения лимфоузлов нет;
N1 — есть метастазы в лимфатических узлах.

• Буквой М обозначают распространение метастазов в другие органы:

Мх — данных для выявления метастазов недостаточно;
М0 — метастазов нет;
М1 — метастазы есть.

ТNM-классификация позволяет составлять прогноз практически для всех видов рака и выбрать наиболее эффективную стратегию лечения, но в отношении ГЦК онкологи используют ее редко.

Осложнения заболевания

Осложнения ГЦК связаны с распространением опухолевого процесса:

1. печеночная недостаточность из-за гибели основной массы гепатоцитов;
2. асцит и пищеводные кровотечения, вызванные портальной гипертензией при поражении воротной вены;
3. кишечная непроходимость из-за сдавления растущей опухолью или метастазами;
4. неврологические нарушения при метастазировании в головной мозг;
5. нарушение белково-синтетической функции, следовательно, снижение уровня белка в крови и как следствие выраженные распространенные отеки;
6. боли в костях при поражении их метастазами.

Гепатоцеллюлярная карцинома метастазирует преимущественно через кровоток, либо контактным путем при прорастании опухоли за пределы печеночной капсулы. Отсевы появляются в кишечнике, легких, костях, реже в головном мозге.

Симптомы и диагностика рака печени

Клиническая картина зависит от исходного состояния печени и общего уровня здоровья человека. Учитывая, что в большинстве случаев первичный рак развивается на фоне хронического гепатита и цирроза печени, на первый план выходят симптомы этих заболеваний. Существенных изменений в самочувствии на ранней стадии ГЦК нет, что приводит к несвоевременной диагностике заболевания.

• общее недомогание, слабость;
• длительное повышение температуры тела в пределах 37-38 градусов Цельсия, чаще вечером;
• прогрессирующее увеличение живота;
• боли в правом подреберье;
• постоянная тошнота и рвота;
• резкое похудание на фоне нормального аппетита;
• бледность кожи с последующим ее пожелтением;
• различные высыпания на коже;
• носовые и пищеводные кровотечения.

Диагностика заболевания

Диагностика рака печени начинается с тщательного клинического осмотра и опроса пациентов, которые жалуются на боли в правом боку, носовые кровотечения и потерю массы тела. С особой настороженностью следует относиться к появлению таких симптомов у людей с хроническими гепатитами, циррозом, сахарным диабетом.

Лабораторное обследование выявляет следующие изменения, характерные для ГЦК:

1. анемия средней или тяжелой степени, со снижением уровня гемоглобина менее 100 г/л;
2. увеличение СОЭ более 40 мм/ч;
3. увеличение (на стадии гепатита) или снижение (на стадии цирроза) печеночных показателей — АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза;
4. увеличение уровня билирубина более 20 мкмоль/л;
5. снижение уровня общего белка менее 60 г/л, преимущественно за счет альбуминов.

Выявить наличие опухолевого очага в печени помогают методы инструментальной диагностики:

1. УЗИ органов брюшной полости;
2. Мультиспиральная КТ;
3. МРТ с контрастным усилением.

Дополнительное обследование направлено на поиск метастазов: КТ и МРТ всего тела, фиброгастроскопия, сцинтиграфия, ПЭТ-КТ.

Единственный метод достоверного подтверждения диагноза, определения типа рака печени — биопсия с последующим гистологическим исследованием опухолевого образца.

Предварительную биопсию не делают в том случае, если пациенту возможно провести хирургическое лечение. Если же по данным МРТ или по состоянию здоровья операция невозможна, следует сделать гистологическое исследование для определения тактики консервативного лечения.

Тактика лечения

Тактику лечения пациентов с ГЦК определяет консилиум специалистов, исходя из фонового состояния здоровья, наличия хронических гепатитов и цирроза, распространенности опухолевого процесса, текущего общего самочувствия пациента.

Радикальное лечение — это операция по удалению опухолевого очага, проводят ее путем резекции или трансплантации печени, лекарственной абляции опухоли. Операция возможна в следующих ситуациях:

• ограниченное образование без прорастания в крупные сосуды;
• отсутствие тяжелой формы цирроза или цирроз класса А по Чайлд-Пью;
• возможность сохранить 20-40% печеночной ткани.

Радикальное лечение обеспечивает пятилетнюю выживаемость 50-70% пациентов, однако риск рецидива ГЦК составляет около 70%.

Другие методы лечения проводят при невозможности хирургического вмешательства, среди них:

1. внутриартериальная химиотерапия;
2. трансартериальная эмболизация сосудов, питающих опухоль;
3. химиоэмболизация печеночной артерии;
4. лучевая терапия;
5. таргетная терапия;
6. химиотерапия;
7. иммунотерапия;
8. симптоматическое лечение проявлений гепатита и цирроза;
9. противовирусная терапия гепатитов В и С.

Консервативное лечение рака печени в среднем обеспечивает пятилетнюю выживаемость у 60% пациентов. 

В клинике De Vita мы используем все современные возможности лечения рака печени для управления заболеванием и контроля над опухолью. 



Важно отметить, что решение о назначении конкретной схемы лечения врач принимает на основе индивидуальных характеристик пациента, типа рака, наличия определенных генетических изменений, биомаркеров и других клинических факторов.

Прогнозы 

Прогноз для выздоровления и жизни при раке печени зависит не столько от размера очага, сколько от функционального состояния органа. Фоновые заболевания (хронический гепатит и цирроз) обладают не меньшим негативным прогностическим влиянием. Пациент даже с начальной стадией рака, но запущенным циррозом имеет меньше шансов на выздоровление, чем пациент с изначально нормальной печенью и опухолью 2-3 стадии.

Хирургическое лечение на 1-2 стадии ГЦК обеспечивает пятилетнюю выживаемость примерно 80% пациентов. На 3 стадии болезни в течение пяти лет после лечения проживает около 30% пациентов. На 4 стадии лишь 20% пациентов доживает до трех лет.

Источники:

1. NCCN. Clinical Practice Guidelines in Oncology. Hepatobiliary Cancers, version 4.2021.

2. TNM: Классификация злокачественных опухолей / под ред. Л. Х. Собина и др.; пер. с англ. и научн. ред. А. И. Щёголев, Е. А. Дубова, К. А. Павлов. // М.: Логосфера, 2011. С.100-106.

3. Чекмазов И.А., Иваников И.О., Сапронов Г.В., Кириллова Н.Ч., Виноградова Н.Н. Рак печени: этиология, патогенез, итоги длительного клинико-эпидемиологического наблюдения. // Доказательная гастроэнтерология, 2019. 8(1), С. 5-15.

4. Шерифова А.И., Парсаданян А.М. Обзор предикторов развития рака печени // Креативная хирургия и онкология, 2023. С. 229-237.

5. Щукина О. Е. Ультразвуковая диагностика рака печени // Саратовский научно-медицинский журнал, 2014.