Рак прямой кишки

Их можно классифицировать по особенностям строения клеток, степени распространенности, а также их местоположению:

Как распознать заболевание?

Как и у других онкологических заболеваний, коварная особенность рака прямой кишки заключается в том, что на ранних стадиях он протекает бессимптомно. И в этот период единственный метод диагностики злокачественной опухоли – профилактическая колоноскопия. 

При прогрессировании заболевания клиническая картина становится многообразна и является поводом для обращения к врачу. Симптомы могут быть вызваны первичной опухолью в прямой кишке или метастазами.

• Общая постоянная слабость, быстрая утомляемость, потеря веса вплоть до сильного похудания; 
• Боли в животе и заднем проходе, боли при дефекации; 
• Воспалительные изменения в эпителии кишечника (диарея);
• Нарушения в работе ЖКТ – запоры, ощущение неполного опорожнения кишечника, тошнота, рвота, вздутие живота.
• Появление крови в стуле;
• При вторичных очагах в печени симптомом является желтизна склер и кожных покровов, тошнота, рвота, изменение цвета мочи и каловых масс; 
• При метастазах в легких - одышка, кашель, боли в грудной клетке;
• При поражении костей– боли в костях, патологические переломы; 
• При метастазах в головном мозге – головные боли, головокружение; 
• При распространении опухолевых клеток на брюшину или канцероматозе брюшины возникает асцит – скопление жидкости внутри брюшной полости, в результате чего увеличивается объем живота, нарушается работа внутренних органов из-за сдавления.

В диагностике рака прямой кишки используются эндоскопические, лабораторные и инструментальные методы, но объем исследований определяет врач на консультации, выявляя симптомы, проводя осмотр и собирая анамнез.

1. Осмотр пациента, включающий пальцевое ректальное исследование.
2. Лабораторная диагностика – стандартные анализы крови, такие как клинический и биохимический, анализ крови на онкомаркеры - РЭА, СА19-9, СА72-4.
3. Инструментальная диагностика: 

- Колоноскопия с биопсией и последующим гистологическим, иммуногистохимическим и молекулярно-генетическим (на наличие мутаций в гене KRAS, NRAS, BRAF и определение MSI) методами исследования;

- МРТ органов малого таза с внутривенным контрастированием для определения расположения образования, распространенности его в прямой кишке и на соседние органы и ткани, оценки поражения регионарных лимфатических узлов;

- КТ органов грудной клетки и брюшной полости с внутривенным контрастированием чтобы исключить или подтвердить отдаленные метастазы в других органах и системах;

- По показаниям выполняются дополнительные способы обследования: ПЭТ-КТ; при подозрении на поражение костей – остеосцинтиграфия, головного мозга - МРТ головного мозга, также с внутривенным контрастированием. 

Для лечения рака прямой кишки в современной онкологии используется комбинация разных методов - хирургическое лечение, лучевая терапия, химиотерапия, таргетная и иммунотерапия. 

Хирургическое лечение

Для ранних форм болезни рак прямой кишки показано радикальное лечение с целью полного исчезновения опухолевых клеток из организма. Основным методом такого лечения является операция, за исключением плоскоклеточной формы рака. 

По показаниям хирургическое лечение дополняется предоперационной (неоадъювантной) или послеоперационной (адъювантной) химиотерапией, лучевой терапией или их комбинацией – химиолучевой терапией.

Предоперационная лучевая и химиолучевая терапии проводятся с целью уменьшения размера злокачественного новообразования, после чего удаление опухоли становится более доступным для хирурга, учитывая близкое расположение к прямой кишке других внутренних органов малого таза – таких как мочевой пузырь, предстательная железа, матка и влагалище. После комбинированного лечения объем удаленных тканей во время операции уменьшается, а, следовательно, улучшается переносимость лечения пациентами.

Чтобы снизить риск осложнений и ускорить восстановительный период пациентов, хирургическое лечение рака прямой кишки рекомендуется выполнять через лапароскопический доступ. Оперативное лечение включает в себя резекцию прямой кишки (передняя, нижняя передняя, брюшно-анальная) с восстановлением проходимости или выведением временной/постоянной колостомы на переднюю брюшную стенку (операция Гартмана) и удаление прямой кишки (брюшно-промежностная экстирпация). При 0 и в некоторых случаях при I стадии возможно эндоскопическое удаление образования с целью сохранения органа.

Химиотерапия

После операции при наличии показаний назначается адъювантная химиотерапия с целью снижения рисков рецидивов заболевания. 

Выбор адъювантной химиотерапии зависит от таких факторов как:

• Наличие или отсутствие предоперационного лечения, 
• Результаты патологоанатомического исследования операционного материала,
• Возраст пациента, 
• Сопутствующие заболевания.

При раке прямой кишки 4 стадии, то есть при наличии отдаленных метастазов междисциплинарный онкологический консилиум решает вопрос о возможности проведения хирургического лечения таким пациентам. При удаляемых (резектабельных или потенциально резектабельных) метастазах в печень или легкие выполняется операция в комбинации с химиотерапией, таргетной или иммунотерапией. 

При наличии нерезектабельных метастазов ведущим методом лечения становится лекарственная терапия, которая проводится с паллиативной целью. 

В этом случае к химиотерапии рака прямой кишки присоединяется таргетная терапия (бевацизумаб, цетуксимаб или панитумумаб, регорафениб, рамуцирумаб, лонсурф) или иммунотерапия (пембролизумаб или комбинация ниволумаб с ипилимумабом) с целью уменьшения размеров патологических очагов, контроля над опухолью и улучшения качества жизни пациентов.

Сколько длится ремиссия, прогноз выживаемости при раке прямой кишки

Колоректальный рак является вторым по частоте онкологической смертности у мужчин и женщин. Однако при успешном проведении радикального лечения возможно достижение долгосрочной ремиссии, длительность которой зависит от изначальной стадии заболевания, агрессивности опухолевого очага и многих других причин, поэтому однозначно на этот вопрос ответить невозможно.

Наиболее частыми осложнениями рака прямой кишки являются: 

• Обтурационная кишечная непроходимость,
• Перфорация кишки - нарушение целостности стенки, в результате чего содержимое кишечника попадает в брюшную полость, такое состояние требует срочного хирургического вмешательства, 
• Свищи – патологические каналы, соединяющие прямую кишку с окружающими органами и тканями или внешней средой, 
• Прорастание в соседние органы и ткани – мочевой пузырь, влагалище и другие, 
• Кровотечения, чаще всего обусловленные распадом опухоли, 
• Анемия – патогенез анемии у онкологических пациентов достаточно сложен и связан как с прямыми, так и с опосредованными эффектами злокачественного образования на организм. Причинами могут быть дефицит железа в результате острых или хронических кровотечений, дефицит витаминов В9 или В12, анемия хронического заболевания, угнетающее действие опухоли или химиотерапии на ростки кроветворения костного мозга, нарушение функции почек со снижением синтеза эритропоэтина и другие факторы.
• Болевой синдром, 
• Истощение организма, синдром анорексии-кахексии.

Первичная профилактика – направлена на предупреждение развития болезни с помощью воздействия на модифицируемые факторы риска – активный и здоровый образ жизни, сбалансированное питание, отказ от жирной пищи, красного мяса, курения и чрезмерного употребления алкоголя. 

Вторичная - направлена на выявление предраковых заболеваний и злокачественных опухолей на ранних стадиях, включает в себя анализ кала на скрытую кровь, фиброколоноскопию. Предрак – это патологические изменения тканей, повышающие риск развития онкологии. Предраком колоректального рака являются язвенный колит, болезнь Крона, семейный аденоматоз толстой кишки и др. 

Третичная профилактика – направлена на раннее выявление рецидивов заболевания у онкологических пациентов, а также новых случаев (метахронных) злокачественных опухолей. 

Для этого онкологический пациент находится под динамическим наблюдением врача-онколога, который включает в себя: сбор жалоб, осмотр и физикальное обследование, включая пальцевое ректальное исследование, контроль онкомаркеров (РЭА, CA19-9, CA72-4), назначение инструментальных методов обследования: КТ органов грудной клетки, брюшной полости, КТ или МРТ малого таза с внутривенным контрастированием, колоноскопия и другие по показаниям.

Частота контрольных обследований определяется индивидуально в зависимости от риска рецидива, как правило в первые 2 года после радикально лечения каждые 3-6 месяцев, в последующие 3 года каждые 6-12 месяцев, после 5 лет 1 раз в год или при обращении пациентов с жалобами.