Пациент К. обратился в нашу клинику с диагнозом «рак пищевода 4 стадии».
Пациент получал противоопухолевое лечение уже в течение 3-х лет, и за это время ему было проведено 5 линий химиотерапии и несколько курсов лучевой терапии. Но наступил момент, когда пациенту было отказано в дальнейшем лечении по причине плохого самочувствия и исчерпанных резервов стандартной терапии.
Из-за сложившейся ситуации пациент остался без лечения на протяжении 2-х месяцев. За это время у него развилась частичная непроходимость, появились жалобы на затруднение глотания. Пациент обратился за помощью в нашу клинику. Учитывая его слабое состояние пациента и основное заболевание, консилиум онкологов нашей клиники назначил низкотоксичную иммунотерапию препаратом Пембролизумаб (Кейтруда).
Уже после 2-х введений препарата, у пациента пропали жалобы на затруднение глотания, а по заключению МРТ было описано уменьшение опухоли на 60%. Пациенту было продолжено лечение до 6-ти курсов, с достижением ремиссии до 40 недель. Этот клинический случай доподлинно подтверждает перспективы иммунотерапии в лечении онкологических заболеваний.
Иммунотерапия при раке
Что такое иммунотерапия рака?
Суть метода — применение препаратов, которые стимулируют работу иммунной системы человека, чтобы она могла активнее распознавать антигены и уничтожать злокачественные опухоли. Иммунотерапия хорошо переносится, и при некоторых видах онкологических заболеваний превышает эффективность других консервативных методов лечения. Собственная иммунная система уничтожает раковые клетки независимо от их локализации. Кроме того, иммунотерапия имеет гораздо меньше побочных эффектов, так как основную работу выполняет собственный организм человека, что исключает вероятность повреждения здоровых тканей.
Когда назначается?
Применение иммунотерапии в онкологии зависит от наличия специфических рецепторов в самих опухолевых клетках. Это определятся при помощи иммуногистохимического анализа на наличие гиперэкспресии белка PD-L1 или маркеров чувствительности MSI. Если в опухоли обнаруживается гиперэкспрессия протеина PD-L1, значит, иммунотерапия в данном случае будет эффективна.Сейчас расширились показания для одновременного проведения химиотерапии и иммунотерапии, особенно для пациентов с низкой экспрессией PD-L1 - например, при раке легкого, раке желудка, раке пищевода.
Также в ряде случаев иммунотерапию назначают и проводят после химиотерапии. Если предшествующая химиотерапия не помогла, а у пациента есть точка приложения к иммунопрепаратам, то необходимо проводить ее как можно скорее, чтобы с помощью целенаправленного лечения остановить прогрессирование заболевания.
В настоящий момент иммунотерапия применяется при 15 нозологиях:
Преимущества иммунотерапии
- Иммунотерапия - новейший метод лечения рака, который теперь не требует выезда за рубеж. Вы можете получать инновационное лечение в Санкт-Петербурге в нашей клинике.
- При наличии показаний, иммунотерапия помогает на поздних стадиях и в случаях, когда опухоль резистентна к химиотерапии.
- Иммунотерапия рака - самый нетоксичный метод противоопухолевого лечения, она хорошо переносится и может быть назначена даже самым ослабленным пациентам.
- Иммунотерапия в онкологии обладает высокой эффективностью и сохраняет длительные ремиссии после завершения лечения. Например, результаты иммунотерапии меланомы превосходят химиотерапию на 95%. А увеличение безрецидивной выживаемости достигает 60%. При лечении немелкоклеточного рака легкого результативность иммунотерапии превосходит химиотерапию на 59%, а общая выживаемость увеличивается на 70%.
- Показания к назначению иммунотерапии в онкологии расширяются каждый год и охватывают всё новые виды рака. Это говорит о высоком потенциале данного вида терапии и лучших результатах от лечения.
- Иммунотерапия не требует восстановления организма после проведенного лечения.
Иммунотерапия при меланоме
Иммунотерапия - самый перспективный метод лечения неоперабельной и метастатической меланомы. Она активирует естественную иммунную защиту организма, и в отличие от химиотерапии, не повреждает здоровые клетки.
Для иммунотерапии неоперабельной и метастатической меланомы применяются новейшие препараты:
1. Ервой (Ипилимумаб)
Ервой (Ипилимумаб) - это рекомбинантное, моноклональное антитело, которое блокирует антиген-4 (CTLA-4) цитотоксических Т-лимфоцитов и успешно лечит злокачественную меланому - одну из самых агрессивных онкологических опухолей.
Ервой предназначен для остановки процесса создания новых ДНК — деления и размножения злокачественных клеток меланомы. Препарат блокирует активность клеток, которые снижают способность иммунной системы бороться со злокачественной опухолью.
Ипилимумаб является первым зарегистрированным в России иммуноонкологическим препаратом, который достоверно увеличивает медиану общей выживаемости и почти удваивает однолетнюю и двухлетнюю выживаемость у пациентов с неоперабельной или метастатической меланомой при неэффективности или непереносимости предшествующей терапии.
При применении Ипилимумаба пятилетняя выживаемость пациентов достигает 16%, что является беспрецедентным результатом в настоящее время.
2. Опдиво (Ниволумаб) и Китруда (Пембролизумаб)
В конце 2014 года сразу два препарата иммунотерапии, призванных бороться со злокачественной меланомой, вышли на рынок. Первый препарат называется Китруда (Пембролизумаб), а второй – Опдиво (Ниволумаб). Они оба получили статус «прорыв в медицине» и были одобрены FDA (Управлением по контролю качества медикаментов и пищевых продуктов США) в ускоренном порядке.
Ускоренная процедура – результат успешных клинических исследований препаратов Китруда и Опдиво, которые уверенно доказали их преимущества. В результате клинических исследований было выявлено, что ответ на Пембролизумаб и Ниволумаб присутствовал более чем у 35% пациентов с диагнозом «меланома». Кроме того, удалось установить, что рассматриваемые препараты могут тормозить разрастание метастазов на протяжении 10-18 месяцев.
Как работают Ниволумаб и Пембролизумаб?
Китруда (Пембролизумаб) и Опдиво (Ниволумаб) применяются при двух формах метастазирующей меланомы:
- Неоперабельная меланома независимо от мутации BRAF;
- Отсутствие результата после терапии Ипилимумабом.
Сроки проведения иммунотерапии меланомы
Иммунотерапия при меланоме назначается как с лечебной, так и с профилактической целью. Длительность иммунотерапии после операции (профилактическое лечение) - не менее 1 года.При лечении метастатической меланомы стандартная продолжительность иммунотерапии - 2 года, если она эффективна, и у пациента не возникают серьезные побочные эффекты.
Иммунотерапию меланомы прекращают при наступлении одного из следующих событий:
- Доказанное прогрессирование заболевания, измеряемое по системе RECIST - либо появление нового очага, либо увеличение имеющегося >20%. Здесь важно исключить псевдопрогрессирование, которое бывает на первых месяцах иммунотерапии;
- Развитие тяжелых нежелательных иммуноопосредованных явлений, связанных с применением препарата;
- Достижение полного регресса опухоли, когда метастазы полностью исчезли. Это подтверждается инструментальными исследованиями - МСКТ, МРТ или ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ в режиме ”все тело”, выполненными с интервалами не менее 3 мес. В таком случае иммунотерапия должна продолжаться не менее 1 года и не более 2 лет;
- Когда достигнут частичный регресс, но он длительный и стойкий. В этой ситуации нужно продлить иммунотерапию меланомы до 2 лет, начиная отсчет от контрольного обследования, на котором был достигнут максимальный ответ опухоли.
Иммунотерапия при раке легкого
В частности, препарат Кейтруда предназначен для пациентов с различными формами немелкоклеточного рака легких с экспрессией биомаркера PD-L1. (PD-L1 – белок, соединяющийся с PD-1 в иммунной клетке, который используют раковые клетки для отражения защитной реакции организма).
В августе 2020 года в России зарегистрировано новое показание для комбинации противоопухолевых препаратов ниволумаб + ипилимумаб:
Сочетание ниволумаба с ипилимумабом с двумя циклами двухкомпонентной химиотерапии на основе препаратов платины показала достоверное преимущество в общей выживаемости по сравнению со стандартной химиотерапией, независимо от уровня PD-L1 экспрессии и гистологического варианта опухоли.
Регистрация новых показаний для иммунотерапии расширяет возможности лечения рака легких и дает еще большему числу пациентов возможность жить дольше.
3. Тецентрик (Атезолизумаб)
Атезолизумаб является моноклональным антителом, специфичным к белку PD-L1. При этом по заявлениям исследователей он оказывает пользу и тем больным, у которых отмечается низкая экспрессия PD-L1, либо она отсутствует.
- Метастатическим немелкоклеточным раком легкого, у которых заболевание прогрессирует либо во время, либо после химиотерапии препаратами, содержащими платину, и это прогрессирование возникло независимо от применяемой ранее любой таргетной терапии.
- Местнораспространенной либо метастатической уротелиальной карциномой, при которой у пациентов наблюдается прогрессирование заболевания либо во время, либо после химиотерапии на основе препаратов платины, либо это прогрессирование возникло в течение года после неоадьювантной либо адьювантной химиотерапии с использованием препаратов платины.
На уротелиальную карциному приходится подавляющее количество всех случаев рака мочевого пузыря, также он поражает и мочеточники, и почечную лоханку, и достаточно тяжело поддается лечению, особенно на поздних стадиях. Поэтому применение Атезолизумаба позволит повысить процент выживаемости именно у этих групп больных, а также у тех, кто в силу особенностей организма не в состоянии переносить химиотерапию препаратами платины. - Неоперабельного распространенного трижды-негативного рака молочной железы. Атезолизумаб стал первым зарегистрированным в России иммуноонкологическим препаратом, одобренным для применения в комбинации с наб-паклитакселом для первой линии терапии PD-L1-положительного неоперабельного распространенного ТНРМЖ.
Иммунотерапия при раке кишечника
Микросателлитная нестабильность (MSI) встречается у 15 % больных со II стадией рака ободочной кишки. Диагностировать наличие или отсутствие феномена MSI можно, сдав стекла и блоки на молекулярно-генетическое исследование.
В иммунотерапии рака кишечника Ниволумаб и Пембролизумаб применяются в качестве ингибиторов иммунных контрольных точек и назначаются при прогрессировании заболевания после химиотерапии с включением фторпиримидинов, оксалиплатина и иринотекана (FOLFOX, FOLFIRI).
По результатам международных клинических исследований эффективность иммунотерапии при раке кишечника значительно превосходит химиотерапию 2-й и 3-й линии.
Как проводится иммунотерапия?
- Препараты иммунотерапии всегда прописываются опытным онкологом, а терапия проводится под пристальным контролем врача.
- Иммунотерапия рака должна сопровождаться систематическими обследованиями, которые помогут контролировать действенность терапии и своевременно обнаружить серьезные побочные осложнения.
- Иммунотерапия при лечении онкологических заболеваний может проводиться только по показаниям, причем необходимо учитывать общее состояние онкологического больного и наличие сопутствующих патологий. Проводить иммунотерапию запрещено беременным, кормящим мамам и несовершеннолетним.
Побочные эффекты иммунотерапии
Они включают в себя:
- Слабость;
- Воспаление слизистых;
- Тошноту;
- Сыпь или любые другие проявления кожной токсичности;
- Диарею.
Клинический опыт применения иммунотерапии в нашей клинике
Пациент Ж., 1978 года рождения, обратился в клинику в ноябре 2017 года для получения второго мнения по поводу дальнейшей тактики лечения.
Диагноз: Рак правого легкого с метастазами в головной мозг и печень, стадия IV T2N2M1. На момент обращения в нашу клинику ему была проведена лучевая терапия и два курса стандартной химиотерапии, после чего у пациента обнаружили прогрессирование болезни, развитие токсичности и наличие правостороннего гидроторакса (жидкость в плевральной полости).
Осмотрев пациента, я понял, что первой задачей является снятие интоксикации, для чего назначил и провел симптоматическую дезинтоксикационную терапию. Также в условиях нашей клиники хирург-онколог выполнил торакоцентез (процедуру эвакуации жидкости из плевральной полости).
Затем консилиум докторов клиники, учитывая результаты иммуногистохимического исследования и высокую экспрессию биомаркера PD-L1, а также резистентность к стандартной химиотерапии, назначил пациенту новейший метод лечения рака легкого – иммунотерапию препаратом Ниволумаб.
На настоящий момент в нашей клинике пациенту проведено 10 курсов иммунотерапии препаратом Ниволумаб (16 курсов на август 2018 года). Иммунотерапия отличается низкой токсичностью и незначительными побочными эффектами – она не требует восстановления после проведенного лечения, пациент хорошо переносит каждый курс и не нуждается в дополнительной симптоматической терапии.
По данным компьютерной томографии от апреля 2018 года отмечается уменьшение опухоли в два раза, а также уменьшение вторичных очагов.
Данный клинический опыт применения иммунотерапии показывает, что этот новейший метод противоопухолевого лечения помогает улучшать прогноз и меняет течение заболевания, резистентного к стандартной химиотерапии. А значит, увеличивается продолжительность жизни пациента, и он может проводить дополнительные месяцы и даже годы, активно общаясь с родными и близкими людьми.
Лечащий врач – Базылев Андрей Сергеевич.
Иммунотерапия при лечении злокачественных опухолей имеет сложнодиагностируемые осложнения, которые отличаются от побочных эффектов таргетной и химиотерапии.
Мы накопили большой опыт в выявлении осложнений иммунотерапии и умеем ими управлять. Сегодня хотим поделиться с вами клиническим случаем.
В феврале 2023 года к нам обратился мужчина 42 лет с диагнозом "меланома кожи" для вызова врача на дом. На момент обращения он получал комбинированную иммунотерапию препаратами Ипилимумаб + Ниволумаб в одном из онкологических учреждений Санкт-Петербурга.
На фоне иммунотерапии у него развилась слабость, повышенная утомляемость, бледность кожных покровов - типичные симптомы анемии.
Врач паллиативной помощи нашей клиники, терапевт Борис Викторович Ивченко выехал к пациенту на дом, где провел дифференциальную диагностику: гемоглобин у пациента был снижен до 76 г/л (показатель, требующий экстренного принятия мер), но одновременно с этим билирубин был повышен до 160 мкмоль/л за счет преимущества непрямой фракции.
Это - среднетяжелая форма гипербилирубинемии, которая препятствовала продолжению жизненно важного лечения меланомы.
Однако у пациента отсутствовали признаки метастатического или лекарственного поражения печени, а также другие симптомы механической желтухи.
Проведя глубокий диагностический поиск, Борис Викторович установил специфическое осложнение иммунотерапии - аутоиммунную гемолитическую анемию (АИГА).
Согласно терапевтическим подходам, разработанных Международной консенсусной группой по АИГА, мы назначили пациенту длительный прием глюкокортикостероида по снижающей схеме с переходом на постоянный поддерживающий прием в сочетании с сопроводительной терапией.
На фоне лечения:
1. Общее состояние пациента улучшилось
2. Гемоглобин стабилизировался на уровне 105 г/л в динамике
3. Билирубин снизился до 65 мкмоль/л, что с учетом наличия у пациента синдрома Жильбера (доброкачественная гипербилирубинемия) считается нормальным и может быть повышен до данного уровня.
4. Пациент смог продолжить необходимую ему иммунотерапию.
Постоянный прием ГКС и грамотное медицинское сопровождение пациента позволили нам контролировать течение аутоиммунной анемии на фоне иммунотерапии, которую пациент получает до сих пор.
Стоимость иммунотерапии
- Предварительная консультация онколога и обследования, необходимые для подбора схемы терапии;
- Стоимость иммунопрепаратов, которая зависит от количества и дозировки, требуемых в конкретно взятой клинической ситуации;
- Количество курсов лечения, которое зависит от вида рака и его стадии;
- Условия проведения терапии (амбулаторно или стационарно);
- Необходимость проведения симптоматического лечения при наличии сопутствующих патологий;
- Необходимость коррекции схемы в процессе терапии;
- Возникновение показаний для использования других терапевтических опций в рамках текущего курса.
Цены
- Консультация онколога 4 500
-
Пребывание в одноместной палате дневного стационара
4 200
повышенной комфортности, 1-я категория, с наблюдением среднего медицинского персонала
-
Внутривенное капельное введение противоопухолевых средств через Инфузомат Space
5 800
независимо от длительности введения
-
Круглосуточное пребывание в 1-местной палате стационара
8 900
включая 3-разовое питание
- Дистанционная консультация по телефону 5000
Главный врач, онколог-химиотерапевт, врач высшей категории, врач паллиативной медицины
Подробнее
Онколог-химиотерапевт, врач высшей категории, врач паллиативной медицины
Подробнее
Хирург-онколог, онкодерматолог, маммолог, к.м.н, врач высшей категории
Подробнее
1. Даренская А.Д., Румянцев А.А., Гуторов С.Л., Тюляндина А.С. Эволюция системной лекарственной терапии диссеминированного рака эндометрия. Обзор литературы // Злокачественные опухоли, 2023. Т.13(2), С.80-98.
2. Проценко С.А., Антимоник Н.Ю., Баллюзек М.Ф., Берштейн Л.М., Жукова Н.В., Новик А.В., Носов Д.А., Петенко Н.Н., Семенова А.И., Чубенко В.А., Харкевич Г.Ю., Юдин Д.И. Практические рекомендации по управлению иммуноопосредованными нежелательными явлениями // Злокачественные опухоли, 2022. Т.12, С.203-241.
3. Строяковский Д.Л., Абдулоева Н.Х., Демидов Л.В., Жукова Н.В., Новик А.В., Орлова К.В., Проценко С.А., Самойленко И.В., Харкевич Г.Ю., Юрченков А.Н. Практические рекомендации по лекарственному лечению меланомы кожи // Злокачественные опухоли, 2022. Т.12, С.287-306.
4. Харкевич Г.Ю., Демидов Л.В. Эффективность ниволумаба в лечении метастатической меланомы // Злокачественные опухоли, 2017. Т.3, С.62-69.
5. Гладков О.А., Булычкин П.В., Волкова М.И., Зуков Р.А., Матвеев В.Б., Носов Д.А. Рак мочевого пузыря // Злокачественные опухоли, 2023. Т.13, С. 620-639.
6. Трякин А.А., Федянин М.Ю., Цуканов А.С., Шелыгин Ю.А., Покатаев И.А., Игнатова Е.О., Хакимова Г.Г., Фролова М.А., Тюляндин С.А. Микросателлитная нестабильность как уникальная характеристика опухолей и предиктор эффективности иммунотерапии // Злокачественные опухоли, 2019. Т.9, С.59-69.
Узнать больше