Пембролизумаб

Как действует препарат, при каких опухолях применяется, как проходит иммунотерапия и что контролирует онколог.

Пембролизумаб — это иммуноонкологический препарат, который не разрушает опухолевые клетки напрямую, как классическая химиотерапия, а помогает собственной иммунной системе распознавать их и атаковать. Его назначают только после оценки диагноза, стадии болезни, результатов гистологического и, при необходимости, молекулярно-генетического исследования опухоли, а также общего состояния пациента.

Что такое пембролизумаб

Пембролизумаб — международное непатентованное наименование противоопухолевого лекарственного средства из группы ингибиторов иммунных контрольных точек (ИКТ). Это гуманизированное моноклональное антитело, направленное на рецептор PD-1, расположенный преимущественно на поверхности Т-лимфоцитов — клеток иммунной системы, участвующих в распознавании и уничтожении чужеродных и измененных клеток.

Оригинальный препарат пембролизумаба выпускается под торговым наименованием Китруда®. В поисковых запросах и неофициальной речи также встречается вариант «Кейтруда», однако при подготовке медицинской информации и документов следует использовать зарегистрированное название, указанное в инструкции к препарату.

Пембролизумаб относится к иммунотерапии, а не к традиционной цитостатической химиотерапии. Его задача — снять один из механизмов, с помощью которых опухоль может подавлять противоопухолевый иммунный ответ. Препарат вводят внутривенно в условиях онкологической клиники. В зависимости от диагноза и лечебной цели он может применяться самостоятельно или совместно с химиотерапией, таргетными препаратами и другими противоопухолевыми методами.

Важно понимать, что возможность назначения пембролизумаба не определяется только названием опухоли. Для ряда заболеваний врач учитывает экспрессию PD-L1, наличие MSI-H/dMMR, молекулярно-генетические особенности новообразования, распространенность процесса, ранее проведенное лечение, сопутствующие заболевания и предполагаемую пользу терапии.

Механизм действия пембролизумаба

Иммунная система постоянно отслеживает появление клеток с аномальными признаками, в том числе потенциально опухолевых. Одну из основных ролей в этом процессе играют Т-лимфоциты. Однако для защиты организма от чрезмерной иммунной реакции у Т-клеток существуют естественные «тормоза» — иммунные контрольные точки. Одна из них связана с рецептором PD-1.

Когда PD-1 на поверхности Т-лимфоцита соединяется с белками PD-L1 или PD-L2, иммунная активность Т-клетки снижается. В норме такой механизм помогает ограничивать воспаление и предотвращать повреждение здоровых тканей. Некоторые опухоли используют эту систему в своих интересах: они могут экспрессировать PD-L1 сами или формировать микроокружение, в котором подавляется активность иммунных клеток. В результате Т-лимфоциты хуже распознают и атакуют злокачественные клетки.

Пембролизумаб связывается с рецептором PD-1 и блокирует его взаимодействие с PD-L1 и PD-L2. Это не означает, что препарат «включает иммунитет на максимум» или гарантированно уничтожает опухоль. Он устраняет один из сигналов иммунного торможения, благодаря чему Т-лимфоциты могут восстановить противоопухолевую активность. При наличии чувствительности опухоли к такому подходу иммунная система получает больше возможностей контролировать опухолевый рост или уменьшать объем опухолевых очагов.

Именно с механизмом действия препарата связаны две важные особенности лечения:

Ответ на иммунотерапию может развиваться иначе, чем на химиотерапию. У одних пациентов эффект становится заметен сравнительно быстро, у других оценка требует большего времени и сопоставления данных нескольких обследований.
Активированный иммунный ответ иногда может затрагивать не только опухоль, но и здоровые ткани. Поэтому во время лечения врач контролирует симптомы, анализы крови, функцию печени, почек, щитовидной железы и другие показатели по клинической ситуации.

Пембролизумаб используют при ряде солидных опухолей и некоторых онкогематологических заболеваниях. Конкретные показания, место препарата в линии терапии, необходимость оценки биомаркеров и возможность сочетания с другими препаратами различаются в зависимости от диагноза. Окончательное решение принимает онколог на основании действующей инструкции, клинических рекомендаций, результатов обследования и обсуждения случая на врачебном консилиуме.

При каких заболеваниях применяется

Меланома

Препарат используют при неоперабельной или метастатической меланоме, а в отдельных клинических ситуациях — после хирургического лечения для снижения риска рецидива.

Немелкоклеточный рак легкого

Пембролизумаб может назначаться как самостоятельно, так и в сочетании с химиотерапией. Для части пациентов принципиально важна оценка экспрессии PD-L1; также врач учитывает наличие молекулярных изменений, например EGFR и ALK, поскольку они влияют на выбор последовательности лекарственного лечения.

Плоскоклеточный рак головы и шеи

Препарат может использоваться при рецидивирующем или метастатическом заболевании.

Уротелиальный рак

Иммунотерапия может рассматриваться при опухолях мочевого пузыря и мочевыводящих путей в зависимости от стадии заболевания, ранее проведенного лечения и характеристик опухоли.

Рак почки

При распространенном почечно-клеточном раке пембролизумаб может входить в комбинированные режимы с другими противоопухолевыми препаратами; выбор схемы зависит от прогноза, распространенности заболевания и общего состояния пациента.

Рак молочной железы

При тройном негативном подтипе опухоли препарат может применяться в определенных схемах, в том числе в комбинации с химиотерапией. Решение зависит от стадии, биологических характеристик опухоли и цели лечения.

Колоректальный рак

При некоторых распространенных опухолях толстой и прямой кишки основанием для иммунотерапии могут служить признаки высокой микросателлитной нестабильности.

Рак желудка, пищевода и пищеводно-желудочного перехода

Пембролизумаб может применяться в отдельных ситуациях при местно-распространенном или метастатическом процессе, нередко в составе комбинированного лекарственного лечения.

Рак эндометрия и рак шейки матки

Возможность терапии определяется распространенностью болезни, предшествующим лечением и биомаркерами, предусмотренными конкретной схемой.

Лимфома Ходжкина

Пембролизумаб применяется в определенных клинических ситуациях, включая случаи рецидива или недостаточного ответа на предыдущую терапию.

Другие опухоли с определенными молекулярными признаками

В современной онкологии назначение иногда основывается не только на локализации первичной опухоли, но и на выявленных биомаркерах. Такой подход позволяет рассматривать иммунотерапию при разных типах новообразований, если характеристики опухоли соответствуют показаниям к препарату.

Пембролизумаб назначают не «по названию диагноза», а после комплексной оценки опухоли, ее распространенности, биомаркеров и состояния пациента. Во время терапии врач одновременно следит за противоопухолевым ответом и признаками иммунно-опосредованных осложнений, которые могут затрагивать разные органы.

Назначение лечения

Пембролизумаб может быть назначен как самостоятельное лечение или как часть комбинированной схемы — вместе с химиотерапией, таргетными препаратами либо после хирургического этапа. Цель терапии зависит от конкретной клинической ситуации: уменьшить опухоль перед операцией, снизить риск возврата заболевания после радикального лечения, контролировать распространенный процесс, уменьшить выраженность симптомов или продлить период без прогрессирования заболевания.

Назначение иммунотерапии

Решение о назначении принимает онколог на основании морфологически подтвержденного диагноза, стадии заболевания, результатов КТ, МРТ, ПЭТ/КТ или других исследований. Для многих опухолей важны дополнительные характеристики: экспрессия PD-L1, наличие микросателлитной нестабильности высокой степени — MSI-H, дефицита системы репарации неспаренных оснований ДНК — dMMR, а также отдельные молекулярно-генетические изменения. Эти показатели помогают определить, есть ли основания рассматривать иммунотерапию и в какой схеме она может дать наибольшую пользу.

Перед началом лечения врач уточняет, проводилась ли ранее химиотерапия, лучевая терапия, операция, таргетная или иммунная терапия, оценивает сопутствующие заболевания и список постоянно принимаемых лекарств. Отдельное внимание уделяют аутоиммунным заболеваниям, хроническим заболеваниям легких, печени и почек, эндокринным нарушениям, перенесенной трансплантации органов или костного мозга. Эти состояния не всегда исключают лечение, но могут влиять на ожидаемую пользу, риск осложнений и план наблюдения.

Пембролизумаб вводят внутривенно в условиях медицинской организации, имеющей опыт проведения противоопухолевой лекарственной терапии. Дозу, интервал между введениями, продолжительность лечения и сочетание с другими препаратами определяет онколог по зарегистрированной схеме для конкретного заболевания.

проведение иммунотерапии.jpg

Контроль результата и безопасность

Эффективность лечения оценивают комплексно. Врач сопоставляет результаты обследований, выполненных до начала терапии и в динамике: размеры и число опухолевых очагов, состояние лимфатических узлов, наличие или отсутствие новых очагов, изменения в органах, вовлеченных в опухолевый процесс. Основными методами контроля обычно являются КТ, МРТ, ПЭТ/КТ, УЗИ и другие исследования, выбранные с учетом локализации опухоли. Также оценивают самочувствие пациента, симптомы заболевания, физическую активность, вес и потребность в обезболивании или иной поддерживающей терапии.

При солидных опухолях для стандартизированной оценки ответа применяют критерии RECIST 1.1. Полный ответ означает исчезновение всех признаков опухоли, доступных оценке методами визуализации; частичный ответ — значимое уменьшение измеряемых очагов; стабилизация — отсутствие достаточных признаков как уменьшения, так и роста опухоли; прогрессирование — убедительное увеличение опухолевой нагрузки или появление новых очагов.

Контроль безопасности проводится до каждого введения и при появлении новых жалоб. Врач уточняет наличие слабости, лихорадки, кашля, одышки, диареи, боли в животе, сыпи, зуда, головной боли, изменений зрения, выраженной жажды, учащенного мочеиспускания и других симптомов. Регулярно оценивают общий анализ крови, печеночные ферменты, билирубин, креатинин и функцию щитовидной железы. При необходимости дополнительно исследуют уровень глюкозы, гормонов, мочу, выполняют КТ органов грудной клетки, эндоскопию, УЗИ, ЭКГ или иные обследования.

Иммунотерапия под двойным контролем

В клинике Де Вита противоопухолевая терапия всегда проводится под двойным контролем - врача и медсестры, чтобы не только мгновенно отреагировать в случае возникновения любой острой реакции, но и помочь пациенту чувствовать себя уверенно и комфортно, перенести жизненно важное лечение без лишнего стресса и тревоги.

Пембролизумаб способен вызывать иммуно-опосредованные реакции: иммунная система может атаковать не только опухоль, но и здоровые ткани. Наиболее значимыми считаются воспаление легких — пневмонит, кишечника — колит, печени — гепатит, почек — нефрит, кожи, а также нарушения работы щитовидной железы, гипофиза, надпочечников и поджелудочной железы. Реже могут возникать поражения сердца, нервной системы, глаз, крови и других органов. Некоторые осложнения развиваются не только во время введений, но и спустя время после окончания терапии.

При подозрении на выраженную иммунно-опосредованную реакцию врач может временно приостановить введение пембролизумаба, назначить дополнительные исследования и противовоспалительное лечение, в том числе системные глюкокортикостероиды. Тактику определяет лечащая команда: самостоятельно начинать или отменять гормональную терапию, антибиотики, противодиарейные или «противоаллергические» средства не следует.

Псевдопрогрессирование

На фоне иммунотерапии изображения иногда могут выглядеть неоднозначно. В первые месяцы лечения отдельные очаги могут временно увеличиваться из-за притока иммунных клеток или становиться более заметными при визуализации. Такое явление называют псевдопрогрессированием. Оно встречается не у всех пациентов и не должно автоматически восприниматься как ожидаемая реакция на лечение. Если состояние человека остается стабильным, а данные обследования не требуют немедленной смены терапии, онколог может назначить повторное исследование через несколько недель, чтобы отличить истинное прогрессирование от временной иммунной реакции.

Мнение онколога:

Отзывы о пембролизумабе нельзя оценивать по принципу “препарат помог” или “препарат не помог”. Иммунотерапия работает не у всех пациентов одинаково: результат зависит от типа опухоли, ее стадии, биомаркеров, выбранной схемы, предшествующего лечения и особенностей иммунной системы. У одного человека на фоне терапии может наблюдаться длительный контроль заболевания, у другого — недостаточный ответ или необходимость изменить лечение из-за осложнений. Цель врача — найти баланс между ожидаемой противоопухолевой пользой, качеством жизни и безопасностью пациента.

Круглова Марина Сергеевна

Противопоказания и меры предосторожности

Абсолютным противопоказанием к применению пембролизумаба является тяжелая гиперчувствительность к действующему веществу или компонентам лекарственного препарата. Другие ограничения могут различаться в зависимости от зарегистрированной инструкции, возраста пациента, вида опухоли и сопутствующей терапии.

Пембролизумаб требует особенно взвешенного решения и более тщательного наблюдения в следующих ситуациях:

Аутоиммунные заболевания: ревматоидный артрит, системная красная волчанка, воспалительные заболевания кишечника, рассеянный склероз, миастения и другие состояния, при которых иммунитет уже атакует собственные ткани;
Лечение иммунодепрессантами, включая длительный прием системных глюкокортикостероидов;
Перенесенная или планируемая трансплантация органов, трансплантация костного мозга или гемопоэтических стволовых клеток;
Интерстициальные заболевания легких, пневмонит в анамнезе, выраженная хроническая дыхательная недостаточность;
Активные или хронические вирусные гепатиты, значимые заболевания печени;
Нарушение функции почек;
Эндокринные заболевания, включая сахарный диабет, болезни щитовидной железы, надпочечников и гипофиза;
Беременность, планирование беременности и грудное вскармливание;
Тяжелые инфузионные реакции на предыдущее введение препарата.

Во время лечения следует сообщать онкологу обо всех препаратах, которые принимает пациент: рецептурных и безрецептурных лекарствах, гормонах, ингаляторах, антикоагулянтах, витаминах, фитопрепаратах и БАДах. Важно не начинать самолечение препаратами, «стимулирующими иммунитет», и не отменять ранее назначенные лекарства без согласования со специалистом.

Часто задаваемые вопросы

Пембролизумаб — это химиотерапия?

Нет. Пембролизумаб относится к иммунотерапии: он блокирует рецептор PD-1 и помогает Т-лимфоцитам активнее распознавать опухолевые клетки. Однако препарат нередко применяют совместно с химиотерапией. В таком случае пациент получает комбинированное лечение, в котором препараты действуют разными способами.

Нужен ли анализ на PD-L1?

Для ряда опухолей и схем лечения анализ на PD-L1 необходим, поскольку его результат влияет на возможность назначения пембролизумаба в монотерапии или на выбор конкретной комбинации. При других заболеваниях решение может зависеть от иных биомаркеров, например MSI-H/dMMR, или от стадии опухоли. Какие тесты нужны именно вам, определяет онколог.

Как быстро становится понятно, действует ли препарат?

Сроки оценки индивидуальны. Обычно контрольное инструментальное обследование проводят после нескольких введений, в соответствии с планом лечения. Врач ориентируется не только на размеры очагов на КТ или МРТ, но и на общее состояние, симптомы, лабораторные показатели и переносимость терапии. Самочувствие само по себе не всегда отражает эффект лечения.

Что делать, если на КТ выявили увеличение очагов?

Не следует делать выводы самостоятельно. При иммунотерапии в отдельных случаях возможна временная картина увеличения очагов или появления новых изменений, связанная с иммунным воспалением. Онколог оценивает снимки в сопоставлении с предыдущими исследованиями, симптомами и анализами; при стабильном состоянии может быть рекомендовано контрольное обследование в динамике. При ухудшении самочувствия или признаках истинного прогрессирования тактика лечения пересматривается.

Можно ли пропустить инфузию?

Если вы заболели, появились новые симптомы, изменились планы или нет возможности приехать на лечение, необходимо как можно раньше связаться с лечащей клиникой. Самостоятельно пропускать, переносить или отменять введение не следует: врач должен оценить причину и при необходимости скорректировать график безопасным образом.

Можно ли делать прививки во время лечения?

Вопрос вакцинации нужно обсудить с онкологом до введения вакцины. Решение зависит от вида вакцины, этапа лечения, состояния иммунной системы, сопутствующей терапии и эпидемиологической ситуации. Не планируйте вакцинацию самостоятельно, особенно если препарат относится к живым вакцинам.

Может ли лечение быть отменено из-за побочных эффектов?

Да. При выраженных иммунно-опосредованных реакциях пембролизумаб могут временно приостановить или отменить окончательно. Это решение принимается не только по формальной степени токсичности, но и с учетом пораженного органа, тяжести симптомов, результатов обследований и эффективности терапии. Некоторые эндокринные осложнения могут требовать длительной заместительной гормональной терапии даже после завершения иммунотерапии.

Запись на прием

Онкологи клиники Де Вита имеют многолетний опыт проведения иммунотерапии пембролизумабом при различных видах опухолей. В работе мы используем оригинальный препарат (Китруда). Лечащий врач внимательно контролирует состояние пациента, помогает своевременно выявлять и предупреждать нежелательные явления и остается на связи на протяжении всего курса.

В какой бы ситуации вы ни находились — вам уже назначен пембролизумаб или вы хотите получить второе мнение, вы столкнулись с отказом в лечении из-за отсутствия препарата или по результатам контрольных обследований выявлено прогрессирование заболевания — наши химиотерапевты готовы оперативно разобраться в вашей ситуации, оценить результаты предыдущего лечения и определить дальнейшую стратегию. При наличии показаний мы назначим необходимую терапию и без промедления приступим к лечению.

Мы всегда рядом и готовы помочь

Подробно ответим на ваши вопросы и подберем ближайшее время для записи к специалисту