Рамуцирумаб

таргетный противоопухолевый препарат, который подавляет образование и функционирование сосудов, питающих опухоль. Его назначают при некоторых распространенных и метастатических опухолях желудочно-кишечного тракта, обычно в составе лекарственных комбинаций, а при определенных показаниях и как самостоятельную терапию.

Цирамза® — это препарат рамуцирумаб, моноклональное антитело и антиангиогенный таргетный препарат. Его мишенью является рецептор VEGFR-2, через который опухоль получает сигналы для формирования новых кровеносных сосудов. Опухоль для роста и распространения нуждается в кровоснабжении. Она способна стимулировать образование новых сосудов через сигнальную систему VEGF/VEGFR. Рамуцирумаб связывается с рецептором VEGFR-2 и препятствует передаче сигнала от факторов роста сосудов. В результате тормозится формирование патологической сосудистой сети опухоли, уменьшается ее кровоснабжение и создаются условия для усиления эффекта комбинированной лекарственной терапии.

В отличие от цитостатиков, рамуцирумаб не повреждает ДНК делящихся клеток напрямую. Его действие направлено на сосудистое микроокружение опухоли. Поэтому его профиль токсичности отличается от традиционной химиотерапии: для препарата более характерны повышение артериального давления, белок в моче, нарушения заживления ран, кровотечения, тромбоэмболические осложнения и риск перфорации органов ЖКТ. При сочетании с химиотерапией нежелательные реакции обоих компонентов могут суммироваться.

Когда назначают рамуцирумаб

Препарат рассматривают в определенных клинических ситуациях, чаще при прогрессировании заболевания после предшествующей системной терапии.

Клиническая ситуация	Как может применяться рамуцирумаб	Что учитывает онколог
Местно-распространенный или метастатический рак желудка	В комбинации с паклитакселом; в отдельных случаях — как монотерапия.	Прогрессирование заболевания после предшествующей терапии на основе препаратов платины и фторпиримидинов, общее состояние, риск осложнений.
Аденокарцинома пищеводно-желудочного перехода	Обычно по тем же принципам, что и при распространенном раке желудка.	Локализацию опухоли, ранее проведенное лечение, распространенность процесса.
Метастатический колоректальный рак	В сочетании с FOLFIRI: иринотеканом, кальция фолинатом и фторурацилом.	Прогрессирование во время или после предшествующей терапии, включавшей бевацизумаб, оксалиплатин и фторпиримидин.
Отдельные клинические ситуации при опухолях ЖКТ	В рамках зарегистрированных показаний и клинических рекомендаций.	Цель терапии, сопутствующие заболевания, функциональный статус, ожидаемую пользу и риски.

Для назначения рамуцирумаба, как правило, не требуется выявлять специфическую мутацию опухоли. Однако молекулярно-генетическое исследование может быть необходимо для комплексного выбора лекарственной стратегии при конкретном диагнозе, например при метастатическом колоректальном раке.

Лечение в сочетании с химиотерапией

Препарат не заменяет химиотерапию во всех случаях: чаще его назначают вместе с ней, чтобы воздействовать на опухоль одновременно разными механизмами. Наиболее известные комбинации — паклитаксел + рамуцирумаб при распространенном раке желудка и рамуцирумаб + FOLFIRI при метастатическом колоректальном раке.

Паклитаксел и рамуцирумаб

Сочетание рамуцирумаба с паклитакселом применяется при отдельных случаях распространенного рака желудка или аденокарциномы пищеводно-желудочного перехода после прогрессирования на фоне предыдущей химиотерапии. Рамуцирумаб в этой комбинации подавляет ангиогенез, а паклитаксел нарушает процесс деления опухолевых клеток.

При такой схеме врач одновременно контролирует специфические риски обоих препаратов. Помимо артериальной гипертензии, протеинурии, кровотечения и нарушений заживления ран, учитывают риск нейтропении, анемии, выпадения волос, периферической нейропатии, мышечно-суставной боли и реакций гиперчувствительности, которые могут быть связаны с паклитакселом.

Рамуцирумаб и иринотекан

Рамуцирумаб не назначают только с иринотеканом как стандартную самостоятельную пару. При метастатическом колоректальном раке он может использоваться в схеме FOLFIRI, где одновременно применяются рамуцирумаб, иринотекан, фторурацил и кальция фолинат. В такой комбинации необходимо различать происхождение побочных эффектов. Диарея, спазмы в животе, отсроченная нейтропения и мукозит нередко связаны с иринотеканом и фторурацилом. Артериальная гипертензия, протеинурия, тромбозы, кровотечение, перфорация ЖКТ и проблемы с заживлением ран требуют особой настороженности в связи с рамуцирумабом.

химиотерапия-в-клинике-Девита.jpg

Как проходит лечение

Рамуцирумаб вводят только внутривенно, в форме капельной инфузии. Терапия проходит в дневном стационаре или в условиях специализированного онкологического отделения. Препарат не применяется в таблетках, капсулах или в виде самостоятельных домашних инъекций.
Типичный режим — 8 мг на килограмм массы тела внутривенно один раз в 2 недели. Инфузия обычно занимает около 60 минут. При сочетании с FOLFIRI рамуцирумаб вводят до фторурацила, кальция фолината и иринотекана; точную последовательность и продолжительность процедур устанавливает протокол клиники и лечащий врач.

Если рамуцирумаб назначают вместе с еженедельным паклитакселом, он обычно вводится в 1-й и 15-й дни 28-дневного цикла, а паклитаксел — по собственному графику. При FOLFIRI схема чаще строится вокруг 14-дневного цикла, в который входят препараты фторпиримидинового ряда, кальция фолинат и иринотекан. График может быть пересмотрен при токсичности, изменении показателей анализов, инфекционных осложнениях или ухудшении общего состояния.

До введения препарата Цирамза®, пациенту может быть проведена премедикация антигистаминным препаратом, чтобы уменьшить риск инфузионной реакции. При ранее перенесенной реакции состав профилактики может быть расширен по решению врача.

премедикация при химиотерапии

Что контролируют до курса

Перед очередным введением команда лечения оценивает артериальное давление, общее самочувствие, массу тела, симптомы кровотечения, тромбоза, инфекций, боли в животе, диареи и нарушения питьевого режима. Лабораторный контроль может включать:

Общий анализ крови.
Биохимический анализ крови.
Креатинин и электролиты при клинической необходимости.
Показатели функции печени.
Общий анализ мочи.
Соотношение белок/креатинин в моче или суточную потерю белка — при выявленной протеинурии.
Альбумин, если есть отеки, потеря белка с мочой, нутритивные нарушения или другие показания.

Если давление не удается стабилизировать, обнаружена клинически значимая протеинурия, имеются признаки кровотечения, тяжелой инфекции, тромбоза либо подозрение на перфорацию ЖКТ, врач отложит введение, проведет дополнительное обследование или изменит тактику лечения.

Побочные действия

Побочные действия рамуцирумаба связаны прежде всего с подавлением ангиогенеза. При комбинированной терапии часть реакций может быть связана с сопутствующей химиотерапией. Например, при схеме с паклитакселом возможно усиление нейтропении и периферической нейропатии, а при комбинации с FOLFIRI — диареи, тошноты, мукозита и угнетения кроветворения, характерных для иринотекана и фторурацила.

Направление контроля	Возможные проявления	Тактика врача
Артериальное давление	Повышение давления, головная боль, шум в ушах, ощущение пульсации	Регулярно измеряет давление, при необходимости назначает или корректирует антигипертензивную терапию
Почки и мочевыделительная система	Белок в моче, периферические отеки, снижение уровня альбумина	Контролирует анализ мочи, количественную потерю белка, функцию почек; при необходимости приостанавливает лечение
Сосудистые осложнения	Тромбозы, эмболии, артериальные события, кровотечения	Оценивает индивидуальный риск, симптомы и необходимость срочной диагностики
ЖКТ	Боль в животе, диарея, кровотечение; редко — перфорация	Исключает осложнения, оценивает необходимость неотложной помощи и отмены препарата
Инфузионные реакции	Озноб, сыпь, одышка, снижение давления, дискомфорт в груди	Замедляет или прекращает инфузию, проводит лечение реакции
Общие реакции	Утомляемость, слабость, снижение аппетита, периферические отеки	Исключает анемию, инфекцию, нутритивный дефицит, нарушение функции почек или потерю белка

Серьезные осложнения

Артериальная гипертензия

Повышение артериального давления — один из типичных рисков антиангиогенной терапии. Давление необходимо измерять перед каждым введением и, по рекомендации врача, дома между визитами в клинику.

При головной боли, выраженном повышении давления, нарушении зрения, боли в груди, одышке, слабости в руке или ноге, нарушении речи необходимо срочно обратиться за медицинской помощью. Неконтролируемая гипертензия требует коррекции до очередной инфузии; в тяжелых случаях препарат отменяют.

Протеинурия и нефротический синдром

Рамуцирумаб может вызывать протеинурию — появление белка в моче. Сам пациент часто не чувствует этого нарушения, поэтому контроль анализа мочи является обязательной частью безопасного лечения.

Поводом для внеплановой связи с врачом могут быть новые отеки ног, век или лица, быстрый прирост массы тела, пенистая моча, уменьшение ее количества. При значительной потере белка лечение приостанавливают, а при нефротическом синдроме или тяжелой протеинурии препарат прекращают.

Кровотечение и тромбоэмболические осложнения

Блокада сосудистого роста способна повышать риск кровотечения. Вероятность осложнений оценивают особенно внимательно у пациентов с активным кровотечением, язвенными поражениями ЖКТ, опухолевым распадом, недавними операциями, нарушениями свертывания крови и приемом антикоагулянтов или антиагрегантов.

Также возможны венозные и артериальные тромбоэмболические события. Срочной оценки требуют внезапная боль или отек одной ноги, боль в груди, одышка, внезапная слабость, асимметрия лица, нарушение речи или зрения. При тяжелом кровотечении либо артериальном тромбоэмболическом событии рамуцирумаб отменяют.

Перфорация желудочно-кишечного тракта

Перфорация ЖКТ — редкое, но опасное осложнение антиангиогенной терапии. Оно означает формирование сквозного дефекта стенки желудка или кишечника и требует неотложной медицинской помощи.

Немедленно обратитесь к врачу или в экстренную службу при внезапной или нарастающей сильной боли в животе, напряжении мышц живота, высокой температуре, многократной рвоте, выраженной слабости, крови в стуле или черном стуле. При подтвержденной перфорации рамуцирумаб отменяют окончательно.

Нарушение заживления ран

Ангиогенез важен не только для опухоли, но и для восстановления тканей после травмы или операции. Поэтому рамуцирумаб способен ухудшать заживление ран. До начала терапии обязательно сообщите онкологу о недавно перенесенной операции, плохо заживающих ранах, планируемом хирургическом вмешательстве, удалении зуба или другой инвазивной стоматологической процедуре.

Когда необходима срочная помощь

Не ждите планового визита и сразу свяжитесь с клиникой или обратитесь за экстренной помощью, если возникают:

Резкая, усиливающаяся боль в животе, напряжение живота, температура или многократная рвота.
Кровь в рвотных массах, стуле или моче; черный дегтеобразный стул; необычные кровотечения.
Внезапная одышка, боль в груди, кашель с кровью, выраженное сердцебиение или обморок.
Односторонний отек, боль, покраснение или ощущение жара в ноге.
Очень высокое артериальное давление, сильная головная боль, нарушение зрения, речи, координации или слабость в конечностях.
Сильная сыпь, отек лица или горла, затрудненное дыхание во время либо после инфузии.
Быстро нарастающие отеки, резкое уменьшение объема мочи, выраженная слабость.
Температура 38 °C и выше, особенно если одновременно проводится химиотерапия и есть риск нейтропении.
Любой симптом, который быстро усиливается или существенно отличается от обычного состояния.

Этот перечень не заменяет персональные рекомендации лечащего врача. До начала терапии пациенту желательно уточнить, куда обращаться в нерабочее время и при каких симптомах требуется экстренная госпитализация.

Симптоматическое лечение во время курса химиотерапии

Важно! Побочными эффектами можно не только управлять, но и профилактировать их с помощью симптоматической терапии.

Подробнее

Памятка пациенту при лечении рамуцирумабом

Измеряйте артериальное давление так часто, как рекомендовал врач, и обязательно записывайте результаты.
Сдавайте общий анализ мочи и другие исследования в назначенные сроки, даже если нет отеков и жалоб.
Не начинайте самостоятельно принимать антикоагулянты, антиагреганты, НПВП, фитопрепараты или БАДы.
Сообщайте онкологу о любых признаках кровотечения, боли в животе, необычных отеках, резком повышении давления, боли в груди или ноге.
До удаления зуба, установки импланта, биопсии, плановой операции и других инвазивных процедур проконсультируйтесь с онкологом.
Не пропускайте инфузии и не меняйте интервал между ними без согласования с лечащей командой.
При комбинации с химиотерапией соблюдайте рекомендации по профилактике тошноты, диареи, инфекций и уходу за слизистыми.
Сохраняйте контакты онколога и отделения лекарственной терапии для связи при неотложных симптомах.

рекомендации пациенту при химиотерапии.jpg

Мнение онколога:

Как оценивают эффект терапии

Рамуцирумаб применяется преимущественно при распространенном или метастатическом процессе, поэтому цель лечения обычно состоит в контроле заболевания: уменьшении опухолевой массы, замедлении роста очагов, уменьшении симптомов и сохранении качества жизни при приемлемой токсичности.

Для оценки противоопухолевого ответа врач сопоставляет исходные исследования с контрольными КТ, МРТ или другими методами визуализации. При наличии измеряемых очагов оценивают изменение их размеров, появление новых очагов, динамику асцита, лимфатических узлов, поражения печени, брюшины, легких или других зон — в зависимости от локализации заболевания.

контрольное-обследование-при-химиотерапии.jpg

контрольное-обследование-при-химиотерапии.jpg

Контрольное обследование проводят после нескольких циклов терапии, чтобы отличить реальную динамику опухоли от временных колебаний самочувствия. Опухолевые маркеры могут применяться как вспомогательный инструмент, если они были информативны до начала лечения, но не заменяют визуализацию.

В клинике Де Вита возможность терапии рамуцирумабом рассматривается после пересмотра диагноза, оценки распространенности опухолевого процесса, результатов предшествующего лечения, данных визуализации, общего состояния и сопутствующих заболеваний пациента.

Запись на прием

Если вам назначен рамуцирумаб, вы хотите получить второе мнение или ищете возможность продолжить таргетную терапию, обратитесь к онкологам клиники Де Вита. Наши врачи оценят результаты обследований и предыдущего лечения, определят, насколько рамуцирумаб подходит именно в вашей ситуации и предложат вам оптимальное решение. К лечению мы всегда приступаем оперативно, без неоправданного ожидания.

Мы всегда рядом и готовы помочь

Подробно ответим на ваши вопросы и подберем удобное время для записи